江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表

附件1：江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他（请注明）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见淋巴脊柱签名四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名ALT其他项目妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注