传染性单核细胞增多症讲稿

1传染性单核细胞增多症讲稿本病由EB病毒（Epstein～Barrvirus）引起的一种单核--巨噬细胞系统急性增生性传染病。临床表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大、血液中出现大量异常淋巴细胞、血清中可出现嗜异性凝集素及EB病毒抗体。首例报道见于1885年，1920年由Sprunt和Ivans定名为“传染性单核细胞增多症”。主要发生于儿童及青少年，6岁以下、35岁以上少见。男性患者比女性多见。唾液密切接触为传播的主要形式，病后或隐性感染后的带毒者可能是主要的传染源。患病后一般可终身免疫。发病多见于秋末冬初。祖国医学根据其传染性、流行性及发热的特点，归属于“温病”、“温疫”范畴。而严重咽炎、淋巴结肿大、脾肿大等，则可在中医的“喉痹”、“痰核”、“瘰疠”、“癥积”等病证中找到相似的论述。一、中医病因病机瘟疫时邪是本病病因，热、毒、痰、瘀是病理征象。瘟疫初起，邪从口鼻而入，首犯肺胃。邪郁肺卫，则恶寒，发热，头痛，咳嗽，咽痛；邪犯胃腑，则胃气上逆而见恶心呕吐，食欲不振等。小儿为“纯阳之体”，时邪疫毒极易化热化火。疫邪在卫分不解，则由表入里，肺胃热盛，热势枭张，灼液成痰，痰火瘀结，充斥表里而壮热烦渴，痰火热毒上攻，瘀滞经络，发为颈部淋巴结肿大。痰火热毒内瘀，气血运行受阻，血流不畅，气血瘀滞，发为腹中积聚痞块（肝脾肿大）。湿热内蕴肝胆，疏泄失常，胆汁外溢则发为黄疸。热窜营血，迫血妄行，皮下出血则见紫癜，热结下焦则见尿血。痰热内闭于肺，肺气壅阻则咳喘气急。热毒内陷心肝，则昏迷、抽搐；流窜脑髓或经络，则脑络闭阻不通，可致口眼歪斜，失语，吞咽困难，肢瘫等。火毒上攻咽喉，则咽喉红肿溃烂，甚则壅阻气道导致窒息。若热毒入心，则心之气阴受损，心失所养，出现心悸怔忡，脉律失常，甚则心阳虚脱而危及生命。由于病因为瘟疫时邪，病程较一般外感病长，邪热久羁可耗气伤阴，故后期可有气阴亏损之证，同时余邪未清，可有低热缠绵，神疲乏力，口干少饮，盗汗，舌红，苔少，脉细数等证。二、病因和发病机制病因为EB病毒感染。EB病毒从口进入，感染扁桃体环的B淋巴细胞复制2繁殖。然后通过病毒血症或受染的B淋巴细胞的散播而感染其它部位的B淋巴细胞。病毒复制导致B淋巴细胞的死亡，病毒颗粒及病毒决定抗原被释放后，刺激机体引起免疫反应。疾病早期，部分受感染的B细胞中病毒复制被抑制而成为带有EB病毒基因组的B细胞，此类B细胞能被T杀伤细胞所识别，T杀伤细胞因被刺激而增殖，造成全身淋巴结肿大，内脏器官浸润。由于携带B病毒基因组的EB淋巴细胞被T细胞消灭，T细胞亦因不再有抗原刺激而数目减少，以及体内中和抗体的出现及T细胞使口咽部复制病毒的B细胞也减少，因而疾病得到控制。三、病理全身淋巴组织增生，以淋巴结、扁桃体、增殖体及肝脾最明显。呈局灶性以及血管周围的异常淋巴细胞浸润。四、临床表现（一）症状与体征1、潜伏期约4～15天，大多为10天。2、发病期前驱症状：倦怠，头痛，鼻塞，恶心，腹痛，食欲不振，持续2～3天，发病一周后方完全出现典型症状，其表现如下：(1)发热热型不定，发热维持约二周。(2)淋巴结肿大本病的特征之一，主要在双侧前后颈部（环绕胸锁乳突肌的上段），且后颈部常较前颈部先出现，两侧可不对称，无压痛，质地中等，互不粘连，也不化脓，直径约1c～4cm。(3)咽峡炎80％以上患儿出现咽痛及咽峡炎症状。悬壅垂、扁桃体充血、肿大，50%的扁桃体有分泌物，其上覆盖灰白色假膜，严重者可因局部水肿而导致喉部梗阻。(4)肝脾肿大病程第2周脾脏急骤增大而引起左上腹胀满及触痛，2周～3周后脾脏即渐次缩小。75%显示不同程度的肝功能损害。(5)皮疹病程的第4～10天出现。可呈猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样皮疹伴眼睑水肿。3天～7天即消退，消退后不脱屑不留色素。应用氨基苄青霉素后使皮疹的发生率提高到80%以上，且较广泛而持久，应予避免。3、恢复期全身症状渐退，淋巴结和脾肿大一般消退较慢，可自数周至数月不等，甚至数年。（二）并发症31．血液系统自身免疫性溶血性贫血，粒细胞减少，嗜酸性细胞增多，全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜。2．神经系统以横贯性脊髓病最严重，无菌性脑膜炎综合征，面神经麻痹，脑炎，多发性神经炎等。3．消化系统半数病例以上有脾脏肿大。4．呼吸系统上呼吸道梗塞、扁桃体周围脓肿、咽喉部水肿、胸膜炎或胸腔积液、肺炎等。5．心脏ST—T压低，P—R间期延长。6．眼部并发结合膜炎、视神经炎、视网膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、复视、偏盲、斜视、眼睑下垂等。7．泌尿系统血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合征、溶血性尿毒症。8．其它慢性疲劳综合征、腮腺炎、睾丸炎、中耳炎、胰腺炎、瑞氏综合征、DIC。五、实验室和其他检查（一）血常规白细胞数正常或轻度增高，早期中性粒细胞增加，以后淋巴细胞、单核细胞增高，可达60～97%。淋巴细胞绝对值达4.5×109/L，异型淋巴细胞10%或绝对值1×109/L有诊断意义。异型淋巴细胞可在病后4～5天开始出现，7～10天达高峰。2周后逐渐减少，少数慢性病程者仍可在数周后被检出。年龄越小（尤其5岁以下），异型淋巴细胞阳性率越高。（二）血清嗜异凝集试验1:40以上为阳性反应。于起病5天后即可呈阳性反应，一般在疾病的第2周～3周达高峰，持续数月。总之，嗜异抗体的出现与消失在时间上的变异很大，故需重复检查以便获得阳性标本。（三）EB病毒特异性抗体测定EB病毒特异性抗体包括：壳抗原抗体、膜抗原抗体、早期抗原抗体和核抗原抗体，壳抗原（VCA）抗体临床意义最大，分为IgM、IgG两型，其IgM部分在早期增高，数周后消失；IgG部分在2周时达高峰，终身存在，但滴度较早期为低。两者阳性率为100%。抗VCA—IgM抗体滴定效价1:10或更高；抗VCA—IgG抗体效价在1:320或更高，即属本病急性感染的指征。4（四）T细胞亚群：CD4+／CD8+比值下降。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断当病儿同时出现发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大时，即考虑本病。确诊依据：1、异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10%以上；2、血清嗜异凝集反应阳性；3、特异血清学检查阳性。（二）鉴别诊断：1.急性咽峡炎或扁桃体炎溶血性链球菌所致咽峡炎或扁桃体炎，并有发热，咽部充血，颈淋巴结肿大，但血象中性粒细胞增多，咽拭细菌培养可得阳性结果，青霉素治疗有效。2.巨细胞病毒性单核细胞增多症常呈散发性，或输血后，不表现扁桃体和淋巴结肿大。发病年龄较大，肝脾损伤较常见，尿中或有时血中可分离得巨细胞病毒，补体结合抗体滴度升高，可资鉴别。3.急性淋巴细胞性白血病：不成熟异常淋巴细胞较多时，须与急性白血病鉴别。作骨髓穿刺可明确诊断。七、治疗（一）中医内治传单急性期属实热证，故应以实则泻之，虚者补之为原则，根据不同阶段分别治以疏表达邪，清气解毒，清营凉血。疾病后期，正气耗伤或余邪留恋，则有气阴亏虚或虚实夹杂之证。治以益气养阴，清解余邪。1.邪在卫分――疏表达邪，清热解毒――银翘散加减。2.邪入气分1）热毒炽盛――清气通腑，利咽散结――白虎汤加减。2）湿热蕴结――清热利湿，化浊解毒――甘露消毒丹加减3）痰热流注――清热化痰，通络散结――黛蛤散合清肝化痰汤加减3.热灼营阴――清营透热，凉血养阴――清营汤加减。4.气阴两虚――益气养阴，清热生津――沙参麦门冬汤加减（二）外治法：三黄二香散、鲜蒲公英湿敷局部肿大淋巴结。5（三）其他治疗1.中药新剂型1）清开灵注射液：用于邪在卫分，邪入气分，热灼营阴型。2）醒脑静注射液：用于热灼营阴型有神昏谵妄者。3）双黄连注射液：用于邪在卫分、邪入气分型。2.针灸、推拿（二）西医治疗目前无特效的抗EB病毒药物。主要为对症处理，高热持续或有严重并发症(溶血性贫血、再生障碍性贫血和心肌炎)，可用肾上腺皮质激素治疗。脾破裂应行紧急外科手术。1．高热（T38.5°C）用解热镇痛药，口服阿司匹林5～10mg/kg、对乙酰氨基酚10～15mg/kg、安乃近10mg/kg或退热栓塞剂1个，塞肛用。必要时用凡拉蒙或安乃近5～10mg/kg，肌内注射。2．咳嗽时予化痰止咳剂。肝功能损害予护肝降酶退黄治疗。抽搐者用鲁米那5～10mg/kg肌肉注射或安定0.1～0.3mg/kg静脉注射。3．抗生素：只用于伴发细菌感染。可根据咽拭子培养选择药物，一般可先采用青霉素G及红霉素。4．肾上腺皮质激素：能抑制机体的免疫反应，可暂时减轻症状，缩短病程，咽喉严重水肿致气道阻塞或脾脏肿痛宜短期应用约3～7天。并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血、严重血小板减少、中枢神经系统并发症时，激素应用可延至2周并加大剂量。方法：①轻症：第1次用强的松1～2mg/（kg·d）口服，第2天起减量，用5～7天。②重症：氢化可的松4～8mg/（kg·d）静脉滴注，可延用2周。5．支持疗法：重症者予新鲜血浆10ml/kg次或丙种球蛋白200～400mg/kg静脉滴注。（9）临证心得：①重视预防：目前本病尚无特效治疗方法，根据中医“治未病”以及“正气存内，邪不可干”的观点，应扶正固本以防患于未然。②减少误诊、漏诊：本病起病可急可缓，病情轻重不一，临床表现变化多端，6极为复杂，易致误诊、漏诊，应结合现代医学实验室检测以明确诊断。③防治慢性EBV感染：EBV持续存在，机体长期处于免疫紊乱，成为转变为某些恶性血液疾病的因素之一。而慢性活动性EBV感染患者常有多器官损害及严重并发症，约半数病人在3－5年死亡，预后差。西医抗病毒药物疗程尚无定论，中医辨证采用益气养阴、清解余毒、化痰散结、活血祛瘀等治法，使病情得到控制。④中医治疗应注意以下几点：A．根据卫气营血的传变规律辨证施治：中医古文献中对于本病无明确的记载，但根据其发病特点、传变规律、证候多样化，按“温病”的诊断较为全面、合理，治疗按“温病”之卫气营血传变规律进行辨证论治更规范。B．清透合用，寒温相伍：本病的病机在于外感邪毒与肺胃积热胶结，壅聚不散。根据吴又可的理论：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内……是为半表半里”，此时阳热郁结，邪无出路，遵循“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”的原则以汗、吐、下三法开门逐邪。总体以清热解毒为法，但只清不出，无异于闭门留寇，应配合辛凉宣透，疏利透达，且清且透，令邪出路，驱邪外出以分消邪热之势。同时注意妄用苦寒，以致冰伏热毒，谴方派药时寒温相伍并用，用寒凉之品撤其热，少加微辛微温之品辛开温通，既为寒凉之使，又防过寒之弊。C．清热解毒，化痰散结，活血祛瘀：本病温热邪毒内侵，热毒内蕴，一方面邪热炼液成痰，另一方面阻碍气机，导致气血津液运行不畅。因而其病机特点为热、毒、痰、瘀。其中热、毒是致病之因，痰、瘀则是病变过程的主要致病产物，痰、瘀又可与热、毒结合成为新的致病因素。故清热解毒，化痰散结、活血祛瘀是本病基本治疗大法。D．注意顾护阴液：本病邪热灼盛，消耗阴津，阴液耗伤，水不制火，又导致阳热更加亢盛，后者必然加重阴津耗伤，形成恶性循环。同时，邪热燔灼血脉，脉道枯涩血行不畅，形成瘀血。故治疗中多配合甘寒之品滋阴养液，如：沙参、麦冬、花粉、芦根等；若邪热日久或病在下焦，伍以酸寒、咸寒之品，如：龟板、鳖甲、牡蛎、白芍、五味子等。