出入境健康申明卡

中华人民共和国出/入境健康申明卡请在相应“□”中划“√”□出境□入境姓名：性别：□男□女出生日期：年月日国籍（地区）：常驻城市：职业：1.证件类型：□护照□前往港澳通行证□往来台湾通行证□往来港澳通行证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□中华人民共和国出入境通行证□其它证件：证件号码：航班（船班/车次）号：座位号：出/入境口岸：出/入境目的地：2.□境内/□境外有效手机号或其它联系方式：其它境内有效联系人及联系方式：自今日起后14日的住址（请详细填写，境内住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：如果属于因公来华（归国），请填写邀请方：接待方：3.过去14日内，您在中国旅行或居住的省（自治区、直辖市）和/或港澳台地区（请具体到城市）：过去14日内，您旅行或居住的国家和地区：4.过去14日内，曾接触新冠肺炎确诊病例/疑似病例/无症状感染者□是□否过去14日内，曾接触有发热和/或呼吸道症状的患者□是□否过去14日内，所居住社区曾报告有新冠肺炎病例□是□否过去14日内，所在办公室/家庭等是否出现2人及以上有发热和/或呼吸道症状□是□否5.过去14日内和或出/入境时，是否有以下症状：□是□否如勾选“是”，请选择□发热□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其它症状过去14日内，是否曾服用退烧药、感冒药、止咳药□是□否6.过去14日内，如果您曾接受新型冠状病毒检测，则检测结果是否为阳性□是□否尊敬的出入境人员，根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依照《中华人民共和国国境卫生检疫法》追究相关责任；如引起检疫传染病传播或者有传播严重危险的，将按照《中华人民共和国刑法》第三百三十二条，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。本人已阅知本申明卡所列事项，保证以上申明内容真实准确。如有虚假申明内容，愿承担相应法律责任。旅客签名：日期：年月日欢迎扫码申报