2循证医学的产生与发展现状

循证医学的产生与发展状况第二节循证医学的产生第一部分循证医学的先驱考可兰（科克伦）循证医学的概念的产生临床实践的启示（1）•第二次世界大战期间，他曾作为军医在英国军队中从军服务，但不久便被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉，而药品又极其缺乏。起初，他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡，但结果却仅有4人因此丧命，而且，其中3人还有枪伤。•传统医学“循证”的不足，倡导并实施临床随机比较试验循证医学的概念的产生临床实践的启示的启示（2）•在相同的战俘营。一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，科克伦本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。•医学模式的改变药物治疗难道能够解决具有思想与情感的人的所有疾病？循证医学的概念的产生科克伦说过的三句名言•第一句话是“有效的治疗全部免费”（alleffectivetreatmentmustbefree）。•针对“治疗全部免费”，科克伦却说“有效的治疗全部免费”，也就是——只限于有效的治疗，才是免费的。那么，怎样才能证明治疗是“有效”的呢？科克伦说过的三句名言•第二句话是“随机化临床试验是重要的”。•要证明哪种治疗是有效的，就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组，才能避免分组时产生的选择性偏差（selectionbias），才能使对照组与试验组之间的背景因素保持平衡，最后才能进行正确的比较，得出确切的评价。1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》循证医学的概念的产生•第三句话是“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。•进行随机比较试验是为制作证据。但各种随机比较试验，由于有多种因素的影响，既会有质量较高的，也会有质量较差的，有时甚至还会有结论互相矛盾的。•1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”科克伦说过的三句名言1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%。科克伦的循证临床实践循证医学的概念的产生循证医学的先驱循证医学的概念的产生费恩斯坦AlvanR.Feinstein(1925～)，美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学的开山祖之一。Feinstein主要贡献：•费恩斯坦在美国的《临床药理学与治疗学》杂志上，以“临床生物统计学为题，从1970年到1981年的11年间，共发表了57篇的连载论文，他的论文将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学，系统地构建了临床流行病学的体系。•费恩斯坦是一位严谨的学者，他对自己导入了深奥的数理统计学与逻辑学的挚爱的临床流行病学，总是抱着一种“懂的人自然会懂”的态度，他从不作出哪怕是片言只语的浅显的说明与解释。换言之，他不擅长或不愿意用通俗的语言来推销他的临床流行病学。这就使得普通的人认为他孤傲与冷淡，对他只能敬而远之。循证医学的先驱循证医学的概念的产生萨科特1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster（麦克马斯特）大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。DavidSackett主要贡献：循证医学的概念的产生70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）IainChalmers主要贡献循证医学的概念的产生•Cochrane：循证医学理念•Sackett：循证医学基础•Chalmers：循证医学学科与组织循证医学的概念的产生循证医学定义EvidenceBasedMedicine(EBM)DavidSackett(2000):：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，对患者采取正确的医疗措施。第二部分循证医学发展现状循证医学发展历程20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价80年代初：Sackett用临床流行病学方法和原理指导临床实践1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席1994年：Sackett在牛津创办第一个循证医学中心1997年：Sackett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心循证医学发展现状WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考可兰协作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心．ChinesenationalCochrane/EBMCentre四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．循证医学发展现状循证医学发展现状中国Cochrane/循证医学中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。图中最外层的两个粗体同心半环图是CochraneCollaboration两单词首字母C的变形，形成一个开放式圆形。图中内圆包饶的是系统评价的Meta分析图。圆中的竖线为等效线。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短说明结果越精确。最下方的菱形代表所纳入的全部试验的综合结果。各中心可对图中菱形作适当变化，以体现国别和象征意义。Cochrane协作/循证医学标志循证医学发展现状•EBM与医学各个领域相结合产生了：循证医疗(Evidence-basedhealthcare)循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)循证决策(Evidence-baseddecision-making)循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)•EBM与临床各专业结合产生了：循证外科(Evidence-basedsurgery)循证内科(Evidence-basedinternal)循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)。循证医学在国外的发展循证医学发展现状实践EBM可能带来的变化医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式教育：更新知识，改进医学教育体制，成为终身自我教育者科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源循证医学发展现状循证医学国内的发展循证医学发展现状存在的问题和差距（人）中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生由于英语水平的限制不能直接阅读英文文献。循证医学发展现状大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国应用是一个问题；国内发表的临床试验质量低：临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式；临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验；在随机化、双盲、对照选择、病例的纳入与排除标准、结局指标的选定方面存在较多问题，报告的有关临床疗效不能重复或经不住实践考验。存在的问题和差距（证据）循证医学发展现状困难多不容易存在的问题和差距（条件）计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡；国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。路漫漫其修远兮吾将上下而求索我们的宗旨是：授人以鱼，更授人以渔有问题吗？