西安市城镇职工慢性病申请表

公务员企事业姓名性别年龄医保编号工作单位单位编号IC卡编号联系电话家庭住址选择定点医疗机构申请病种备注西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表年月日年月日照片说明：个人编号、申请病种规范填写，病种以第一诊断为准。简要病史阳性特征化验报告检查报告申请人：签章：年月日单位意见鉴定情况经办人：年月日情况属实。