医疗纠纷投诉登记本

医疗纠纷投诉登记本石泉县卫生局医疗纠纷投诉登记表投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者出生日期住院/门诊号患者住所地投诉时间联系电话被投诉科室/人员投诉原因□医疗□服务□管理□其他投诉内容及回答记录人：记录时间：投诉人签字：调查核实情况：年月日医疗机构领导阅示：年月日处理结果：年月日反馈记录：年月日备注：年月日年月日