乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008版)

·指南与共识·乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（２００８版）中华医学会外科学分会内分泌外科学组通讯作者：４０００３８重庆，重庆市第三军医大学西南医院乳腺疾病中心（姜军）Ｅｍａｉｌ：[e-mail]１　前言乳腺不仅是哺乳器官，也是重要的女性器官，是女性形体美的重要组成部分。乳腺疾病常需进行手术治疗，常规乳腺手术必须在乳房表面切口；需要足够长的切口实现手术野的显露以便在直视下完成手术；难以避免的巨大切口是尚待解决的外科技术问题。手术造成的乳房缺失和某些手术并发症影响女性形体美观，造成心理伤害。因此，在治疗疾病的同时，尽量减少生理和心理创伤、维持和恢复女性乳房的美观形态是现代乳腺外科发展的特殊需求。外科微创治疗的理论和技术是２０世纪后期外科学重要的发展之一，其最具有代表性的微创外科技术是腹腔镜技术。目前，腹腔镜已经作为胆囊切除等手术首选的外科治疗方法。腔镜技术在普通外科其他疾病手术中的广泛应用对外科治疗学正在产生重要的影响，明显改善了外科治疗效果。腔镜技术应用于乳腺外科已有十余年的历史，明显改善了部分传统手术的缺陷和不足。但是乳腺腔镜手术临床应用的时间尚短，作为一种全新的手术方式，有其特殊的技术要求。制定乳腺腔镜手术技术操作指南的目的是为了进一步规范相关的技术操作，有利于更好地推广乳腺腔镜手术技术、明确手术适应证、注重手术并发症的预防和处理。２　基本要求２．１　技术要求从事乳腺腔镜手术者应具有熟练完成乳腺疾病常规手术和腹腔镜手术的经验，能够独立处理术中出现的问题。２．２　设备要求乳腺腔镜手术设备器械与腹腔镜手术可通用。主要设备包括：摄像系统、显示和录像系统、冷光源、充气设备、高频电刀主机、超声刀主机等。主要器械·５９·中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１包括：５ｍｍ和１０ｍｍ穿刺鞘（最好带螺纹穿刺鞘）０°或３０°５ｍｍ腔镜镜头、０°或３０°１０ｍｍ腔镜镜头、５ｍｍ和１０ｍｍ超声刀头、电凝钩、分离钳、抓钳、持针器等。乳腺腔镜手术与其他有自然腔隙的腔镜手术不同的是需要专用的吸脂设备，包括：负压吸引装置，可用中心负压或电动负压吸引器，负压设在０．２～０．８ｋＰａ为宜；带侧孔的吸脂器（可用相同型号的刮宫器代替）。２．３　麻醉和术中监护要求以气管插管全麻为宜。胸腔镜内乳淋巴链清扫术需要双腔气管插管，术中需要单腔通气，以保证手术一侧肺萎陷。并应全程监护生命指征变化，用ＣＯ２维持操作空间时应检测动脉血ＣＯ２浓度。３　基本技术３．１　体位手术体位采用仰卧，患侧肩背部垫高１５°，必要时摇手术床使其进一步向对侧倾斜，以方便腔镜下手术操作。上肢外展９０°，或将上肢前伸，前臂屈曲９０°固定在头架上，以免上肢外展术者的位置影响腔镜的观察角度。术者及助手共２～３人，术者站在病患同侧，第一助手站在术者旁，第二助手站在对侧。３．２　建立操作空间的方法乳腺腔镜操作空间的建立一般采用吸脂与分离相结合的方法。操作空间的维持有充气法、牵拉法以及二者相结合的方法。（１）充气法：常先经吸脂形成操作空间，通过充气设备将ＣＯ２充入手术野，维持ＣＯ２压力在４～１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），在密闭的气腔空间进行手术操作。（２）牵拉法：一般先经皮肤小切口分离皮下组织形成一定间隙，通过特制的拉钩或用缝线或布巾钳悬吊皮肤以形成足够的操作空间。二者相结合的方法是充气法建立的空间不够大时辅以牵拉法以扩大空间。附：溶脂、吸脂技术（１）溶脂液配制　灭菌蒸馏水２５０ｍｌ＋注射用生理盐水２５０ｍｌ＋２％利多卡因２０ｍｌ＋０．１％肾上腺素０．５ｍｌ，配成溶脂液。（２）注射溶脂液　溶脂液要均匀注射在手术部位皮下脂肪层内，注射量·６９·中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１根据手术野大小决定。一般腋窝需溶脂液２００～３００ｍｌ，单侧乳房需３００～６００ｍｌ。注射溶脂液后间隔１０～２０ｍｉｎ开始吸脂操作，溶脂时间不足或过长均不利于充分抽吸脂肪。（３）吸脂操作　吸脂时在术前标记的Ｔｒｏｃａｒ进入部位先切一直径约０．５ｃｍ的小切口，插入带侧孔的吸引头，以１．５～６ｍｍＨｇ的负压在拟定的术野进行充分吸脂，皮下吸脂时要注意避免吸引头侧孔直接朝向皮肤并用力吸刮，乳房后间隙吸脂时吸引头侧孔朝向侧方，腋窝吸脂时要避免在腋静脉附近操作。吸脂完成后在腔镜下检查手术野，如发现吸脂不够充分可重复吸脂操作直至达到形成满意的操作空间。３．３　腔镜操作技术乳腺腔镜操作应在监视器观察下进行。一般部位的脂肪和纤维组织分离可用电钩、电剪操作；重要神经、血管旁操作应用超声刀进行，避免副损伤。较大血管离断应采用超声刀完成，必要时需先用生物夹夹闭血管后再行切断。切断处理乳头下方大乳管时，应注意保护乳头区血供。３．４　标本取出良性乳腺疾病病灶切除后，为减小手术切口可将标本切小后经穿刺孔取出。恶性肿瘤手术标本必须保持完整。取出时切口应妥善保护，避免标本直接接触切口，以防切口种植。３．５　手术结束前冲洗和检查手术结束前应冲洗整个术野腔隙，恶性肿瘤手术切除后术野应用灭菌蒸馏水冲洗，器械经１：３０００洗必泰液浸泡。经充分冲洗后术野再次仔细检查，彻底止血。３．６　引流和伤口包扎腔镜乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术等创面较大，术后应在潜在腔隙放置引流管。引流管可利用穿刺鞘口引出或另切口引出，持续负压吸引，要妥善固定引流管并保证引流通畅、有效。伤口包扎应有利于观察乳头、乳晕变化。有同期假体植入整形者须适当固定，一般不需加压包扎。４　术前准备（１）一般术前检查与常规手术要求相同；（２）伴有可能影响手术的心肺·７９·中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１疾病、高血压、糖尿病、严重贫血和出凝血功能障碍等疾病者，应在伴随疾病得到控制或改善后实施手术；（３）尽量通过超声、Ｘ线检查精确定位病灶；（４）排除各种手术禁忌证；（５）术前禁食６ｈ以上。５　术后观察和处理（１）密切观察患者生命指征；（２）观察乳头、乳晕变化；（３）观察引流物的性质和引流量；（４）维持水、电解质和酸碱代谢平衡；（５）根据病情需要围手术期适当给予抗生素；（６）对于恶性肿瘤患者，应根据乳腺癌治疗原则进行术后放射治疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。６　常见并发症和处理６．１　皮下气肿当采用ＣＯ２充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可能造成手术区以外的皮下气肿，严重时皮下气肿可发展到颈部甚至发生纵隔气肿压迫静脉。动物实验和临床手术实践表明，皮下ＣＯ２充气压力保持在４～１０ｍｍＨｇ是安全的。手术时应随时注意充气压力以避免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。６．２　高碳酸血症乳腺腔镜手术分离范围和ＣＯ２气腔较大、手术时间长，理论上在开放组织间长时间保持一定压力的ＣＯ２充气可能导致经创面吸收ＣＯ２增多。良好的正压通气可保证体内过多的ＣＯ２排出而不至于发生高碳酸血症。但目前乳腺腔镜手术仍需选择无严重心肺疾病、心肺功能正常患者，同时术中应常规监测，保持动脉血氧分压（ＰａＯ２）及二氧化碳分压（ＰａＣＯ２）等血气指标在正常范围，避免出现高碳酸血症。６．３　出血性并发症术中的意外出血是影响手术操作并导致中转手术的主要原因。乳腺腔镜手术中非重要部位的出血点可电凝止血，需切断较大的血管时以应用超声刀更安全可靠。注意各部位解剖特点、直视下仔细操作和避免粗暴撕扯是防止术中出血的关键。术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致。因此，手术完成后应再次仔细检查整个手术野，认真止血。术后注意观察引流情况，如日出·８９·中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１血量超过４００ｍｌ应果断手术止血，可在原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点妥善止血。６．４　皮瓣和乳头、乳晕坏死皮瓣坏死可因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤而致，手术时需特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常是因血运障碍引起。术中要特别注意保护真皮下血管网。切断处理乳管时应避免用超声刀或电刀长时间持续操作。企图直接用超声刀切断集束乳管时可因局部过热导致局部细小血管的热损伤，引起术后乳头血供障碍坏死，应注意避免。６．５　避免重要血管神经损伤因对腔镜下解剖特点不熟悉、重要结构特征不了解，可能发生重要血管、神经损伤。因此，必须经过专门学习训练方可开展相应乳腺腔镜手术。７　常用乳腺腔镜手术术式目前已经在乳腺外科开展比较成熟的乳腺腔镜手术方式包括：腔镜腋窝淋巴结清扫术、腔镜乳房皮下腺体切除术、胸腔镜内乳淋巴链切除术和腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。７．１　腔镜辅助乳腺癌改良根治术腔镜辅助乳腺癌改良根治术是在常规手术原则下借助腔镜技术完成小切口乳腺癌手术，直视下进行腔镜操作，而且易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度，术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则。７．１．１　手术适应证：乳房松弛下垂不明显并符合以下条件之一者：（１）有保留乳房指征的乳腺癌患者不能接受保乳手术者；（２）临床ⅡＡ期乳腺癌，无明显皮肤和深部浸润；（３）保留乳头和乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘距离≥２ｃｍ，且术前超声或Ｘ线证实乳头、乳晕部无癌浸润征象；⑷腋窝淋巴结无明显肿大、融合及与腋静脉无明显黏连。７．１．２　麻醉和体位：气管插管全身复合麻醉。术侧肩背部垫高、手术床稍倾斜以便于腔镜操作。７．１．３　切口选择：取以肿瘤为中心的横梭形切口，如术前超声或Ｘ线检查证实肿瘤位于乳腺组织内无皮下浸润时，切口距肿瘤边缘１ｃｍ，切口不需向两·９９·中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１侧扩大。如肿瘤位于乳房内侧则附加腋窝下皱襞横切口或行腔镜腋窝淋巴结清扫术。肿瘤位于乳房中央区或距离乳晕小于２ｃｍ则切除乳头、乳晕复合体。７．１．４　手术程序：皮瓣游离范围同常规乳腺癌改良根治术，厚约０．５ｃｍ，至近乳房边缘时稍增厚。先用电刀分离皮瓣，到难以直视下手术时则用腔镜辅助操作，外牵法建立操作空间，用超声刀等分离至预定范围。由于小切口的限制可先将乳腺组织和胸肌筋膜整块切除移出术野，取出乳腺标本给腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。７．１．５　腋窝淋巴结清扫方法：（１）顺序手术方法。乳腺取出后器械可直接进入腋窝，解剖、分离、结扎等均无困难。如乳房切口距离腋窝较远时可在分离腋窝脂肪淋巴组织后，在腋窝下方附加小切口置入Ｔｒｏｃａｒ完成锁骨下区淋巴清扫，术后该小切口可用于引出引流管。（２）另一种方法是将吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与腔镜辅助小切口乳腺切除术结合，先完成吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术再行乳房切除，亦可达到常规乳腺癌改良根治术的要求，并可简化腋窝手术过程。７．１．６　标本术中检查：术中取距离肿瘤最近两侧梭形皮肤切缘和保留乳头后方乳腺组织送冰冻切片检查，确保无癌残留，并在切除标本乳头下腺体处缝线标记，术后行病理检查。７．１．７　冲洗和引流：完成手术后常规冲洗、腋下放置引流管，术后行持续低负压吸引，不加压包扎。７．１．８　术后处理：手术完毕后在原乳房表面适当包扎，但要露出乳头、乳晕以利于术后观察乳头血供。术后引流管行低负压吸引，每日记录引流液的量和颜色，引流液变为淡!色且引流量每日少于１０ｍｌ后拔除引流管，术后应用止血药和适当预防性应用广谱抗生素。因术中冰冻切片和术后病理检查可确保皮肤切缘和乳头、乳晕复合体下的腺体组织无癌残留，术后胸壁不需附加放射治疗。７．２　腔镜乳腺皮下腺体切除术７．２．１　手术适应证：（１）较早期乳腺癌肿瘤未侵及乳头、乳