北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表(表五)

社会保险登记证号：单位：元、角、分小计本埠外埠小计本埠外埠12345678910北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表本页小计本次合计公民身份号码工伤证编号患者姓名序号注：由用人单位申报手工报销,结算时附上此表。　　　　　联系电话：　　　　　　经手人：　　　　年　　月　　日单据数小计住院费用　门急诊费用单位名称：（公章）就诊医院名称