新农合支付制度改革-杨

新农合支付制度改革中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)卫生部、发改委、财政部卫农卫发[2012]28号关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见背景贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神新农合医药费用过快上涨，不合理医药费用普遍存在。不合理医药费用过快增长直接影响到参合人受益和基金安全。一、充分认识支付方式改革的重要意义核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平。有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。对于新农合制度持续、健康、稳定发展，保障参合农民权益具有重要意义。二、指导思想和基本原则指导思想以科学发展观为指导。将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。二、指导思想和基本原则1、统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。二、指导思想和基本原则2、结合实际、动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准。对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。二、指导思想和基本原则3、兼顾多方利益、确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准。充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。二、指导思想和基本原则4、强化质量监管、保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管。确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。三、支付方式改革的主要内容（一）门诊费用支付改革在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。三、支付方式改革的主要内容（一）门诊费用支付改革门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动、地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。三、支付方式改革的主要内容（一）门诊费用支付改革门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况、避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。三、支付方式改革的主要内容（二）住院费用支付改革1、按病种付费是指根据住院病人所换病种确定相应付费标准的费用支付方式。应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。三、支付方式改革的主要内容（二）住院费用支付改革1、按病种付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。病种的选择，也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。三、支付方式改革的主要内容（二）住院费用支付改革2、按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间，推诿病人的行为。四、建立并完善支付方式评价和监管措施在实施门诊总额预付中新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。四、建立并完善支付方式评价和监管措施对住院费用的支付新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。五、认真做好支付方式改革组织实施工作各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作，并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。五、认真做好支付方式改革组织实施工作要加快新农合信息化建设；要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接；要做好与基本药物制度实施工作的衔接；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接；要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识。一、支付制度的基本理论支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元价格的确定费用支付方向服务提供方结算费用的办法争议处理办法1、服务单元的界定服务单元的界定是建立支付制度的前提服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。1、服务单元的界定为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的——按人头付费以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样3、医疗服务单元价格的确定以市场供需为基础的协商（谈判）定价需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格遵循平等协商、供需双方共赢原则合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法包括：预付或后付一人一结或一期一结分期结帐或一次算清结算周期或长或短5、争议处理办法违约约定违规处理争议仲裁支付制度的基本原则符合医学基本规律符合市场基本规律平等协商、公开透明规范与灵活支付制度的几种形式按项目付费按床日付费按病种付费按诊断相关分组付费按人头付费按预算总额付费与支付制度相关的制度医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务医师管理制度：是否有竞争性医生分配制度：是否体现医生价值医院财务制度：是否准确反映收入和成本二、新农合费用支付方式简介新农合常见的支付方式按项目支付按病种支付按人头支付按服务人次支付按住院床日付费总额预付1、按服务项目支付(FFS)含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。主要优点病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足利于调动供方积极性,开展新项目,提高服务能力主要缺点刺激供方过度提供服务,导致费用不合理增长诱导高,精,尖医疗技术过度利用,忽视基本医疗和预防保健费用管理难度大，基金透支将在所难免2、按病种付费含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格.优点:激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗引导医院提高管理水平缺点病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高易于攀升高支付费用病种出现推委高费用病人对医疗质量产生不良影响管理成本高3、按人头付费优点激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支有效控制供方诱导需求促使供方开展预防保健服务缺点供方可能存在“风险选择”的问题供方会通过减少医疗服务项目来节约费用,对医疗质量带来不利、影响分解门诊、分解住院4、按服务人次付费含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。优点控制次均费用和减少不必要的费用医疗费用的支付和结算相对便捷缺点次均费用的确定存在难度不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术诱导供方分解门诊和住院人次5、按住院床日付费含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。优点支付和结算简便,管理成本低激励供方提高效率,降低成本缺点刺激供方延长住院日有选择性收治病人:偏向病情轻的病人总额预付制也称为总额预算支付方式（globlebudget）含义：按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。6、总额预付制优点促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量医疗保险机构可以很好地控制总支出缺点不合理减少医疗服务的提供。可能增加患者投诉，加大监控力度。对效率没有直接激励机制，医疗服务者缺乏积极性。可能会影响医疗机构的技术进步和创新。6、总额预付制