高通量透析与血液透析滤过

乐山市人民医院肾科高通量透析与血液透析滤过1目录血液透析简介（血液透析）HD高通量透析（HFD）及临床研究血液透析滤过（HDF）临床研究金宝HDF机器介绍2肾功能主要是排泄和分泌清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡分泌功能•调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)•控制红细胞的生产(促红素)•调节钙质的摄取(激活维生素D)排泄功能3血液透析•血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物）在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。4体外循环此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。5血液净化的治疗模式根据原理血透（HD）血滤（HF）透析滤过（HDF）血浆置换(PE)血液灌流（HP）全血/血浆吸附根据治疗时间：间隙性持续性HD6血液透析治疗模式250240500510560500250240无菌无热源置换液50无菌无热源置换液100250240110血液透析Hemodialysis(HD)•很好的清除小分子(扩散作用)•但几乎不清除中大分子(缺乏对流作用)血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)•很好的清除小分子(扩散作用)•很好的清除中大分子(对流作用=超滤)血液滤过Hemofiltration(HF)•很差的清除小分子(缺乏扩散作用)•很好的清除中大分子(对流作用=超滤)病人脱水10病人脱水10病人脱水10透析液含细菌与内毒素透析液含细菌与内毒素总超滤=110扩散=0总超滤=110扩散=500总超滤=10扩散=5007血液透析血液透析：主要通过弥散清除小分子溶质8血液透析（HD）：弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透析液9透析液流向与弥散清除率反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液血液透析液透析流的流动方向与血流相反10高通量透析(HFD)一、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生降低PTH并改善高转化型肾性骨病改善营养改善脂代谢降低死亡风险美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数20ml/(h·mmHg·m2）的透析11透析器分类1213高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究14方法日本东京的一个透析室的随访资料1968～1994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110115改HFD后透析前2MG显著下降KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110116HFD组腕管综合征危险降低50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110117HFD降低淀粉样变危险GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.18HFD延迟透析相关淀粉样变性日本东京的一个血透中心的随访资料：1968～1994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血β2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096‐110119高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究20方法日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡NephrolDialTransplant(2009)24:571–57721较高组非心血管死亡危险增加5%2MG分界线32.3mg/L：NephrolDialTransplant(2009)24:571–57722透析前2MG是全因死亡危险因素1,01,21,41,61,82,027.527.5-3535-42.542.5-5050Meanpre-dialysisplasma2m(mg/l)死亡风险（RR）N=1813p=0.001JAmSocNephrol17:546–555,2006HEMO研究的再分析23透析前2MG是感染死亡危险因素ClinJAmSocNephrol3:69–77,2008HEMO研究的再分析24高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究25HFD降低死亡风险39%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110126方法新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4227HFD降低死亡率40%NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4228方法1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡AmJKidneyDis2005;45:565-571.29HFD降低死亡风险38%AmJKidneyDis2005;45:565-571.30高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究31HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究32试验设计：定义通量定义HFD：2MG20mL/minLFD：2MG10mL/min剂量定义（Kt/Vurea）spKt/Vurea=1.25spKt/Vurea=1.65NEnglJMed2002;347:2010-9.33试验设计：病人和分组1846例在透患者，分布于72个透析中心随机分到四组平均随访观察2.8年（1～6）标准剂量低通量标准剂量高通量高剂量高通量通量(通透性)剂量高剂量低通量NEnglJMed2002;347:2010-9.34透析剂量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.35膜通量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.36HEMO设计容易出现假阴性结果不是新病人，平均透析龄3.7年72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除体重过大的患者排除血清白蛋白小于26g/L的患者入选时60%患者已经进行HFD随访时间较短计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年37HEMO再分析：减少新发脑血管病AmJKidneyDis2005;47:131-13838HEMO再分析：透析龄长者获益明显AmJKidneyDis2005;47:131-13839HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究40MPO：一般情况介绍9个欧洲国家的59个透析中心参与18～80岁透析2月以上的新病人spKt/Vurea维持1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5441MPO：HFD(LFD)透析器定义高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf≥20mL/h/mmHg（10）体外KoAurea500ml/min（500）2MG筛系数0.6(=0)蒸汽或ETO消毒JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5442MPO：患者分组A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5443HFD和LFD死亡危险无差别JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5444Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5445糖尿病者，HFD降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5446糖尿病合并Alb40g/L获益更多JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5447高通量透析降低患者瘦素水平020406080100120140160180LFF8F80SLeptin(µg/L)瘦素（Leptin）:由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998﹡﹡LHHS48HEMO研究HEMO设计存在问题:•不是新病人，平均透析龄3.7年•72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用•入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”–排除体重过大的患者–排除血清白蛋白小于26g/L的患者•入选时60%患者已经进行HFD•随访时间较短–计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年结论：高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异49HEMO研究再分析1.对于透析大于3.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生AmJKidneyDis.2006Jan;47(1):131-8.50MPO研究59个透析中心来自于9个欧洲国家18～80岁透析时间大于2月的新病人•spKt/Vurea维持1.2排除存在可能影响结果的情况的患者–近期准备肾移植–恶性肿瘤，预期生命短–严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞–大量蛋白尿51MPO研究1:高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别2：白蛋白40g/L患者，高通量透析降低死亡风险37%3：对于糖尿病患者，高通量透析降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645‐5412352MPO的证据强度入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是PostHocBloodPurif.2008.26(1):100-4.53血液透析滤过—通过弥散高效清除小分子溶质—通过对流高效清除中分子溶质54血液透析滤过(HDF):弥散、对流废液输入管回输管PRISMAM100透析液置换液滤器前或滤器后•机制：弥散、对流、超滤•目的：液体清除、小到中分子溶质清除•溶液：透析液、置换液HD、HF与HDF的转运机制弥散对流低流量HD高极小高流量HD高中等HF无极高HDF高高—非常高56尿毒症毒素相对分子量＜500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除分子水溶性化合物蛋白质结合化合物中分子化合物