无为县中医院手术分级管理办法（试行）

1无为县中医院手术分级管理办法一、手术的分类手术分级管理的手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并按要求在我院注册或上级医院医师按照《医师外出会诊管理规定》要求履行了手续来我院会诊手术。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作满2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年以上者，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作满2年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。（以上各岗位时间指在岗连续工作时间）三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。2(八)凡初次获得相应级别手术资格或获得上一级别的手术资格，个人必须拥有相应资质并履行申报程序，并经科室讨论通过上报医务科，医务科可根据审批权限予以审批或报院医疗质量领导组核批，同时按照上报程序在本院备案或报上级主管部门审批备案后方可拥有相应的级别的手术资格。（九）对需特殊的资格准入的手术项目以及新开展的手术科目或项目，一律履行报批手续，根据相关规定在本院审批或上报卫生主管部门审批后方可开展。（十）确应工作需要，获得跨级别的手术资格（特指上一级别手术资格），必须个人申请，上报医务科，由医务科组织专家审核（必须有两名三级以上医院本专业副主任医师以上人员参与）通过后，方可上报上级主管部门审批备案方可给与资格。四、手术审批程序1．手术科室带组医师必须由主治医师以上人员担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术及跨专业/专科范围手术。特殊情况下的跨级手术可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术：一、二级手术：治疗组长审批并报手术通知单，由科主任核批。特殊急诊等情况按特殊手术审批权限处理。三级手术：严格按照级别和范围安排手术，由高年资主治医师以上医师报手术通知单，科主任审批。四级手术：严格按照级别和范围安排手术，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单，科主任审批。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审核（如需会诊等按相关规范处理）。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，对于本院诊疗条件有限，需转诊的病例严格按照转诊有关规定执行。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科审批并备案。3（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报上级主管部门审批。必要时由上级卫生主管部门委托相关单位审查核批后方可实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请省内外专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）上级部门邀请的相关单位及知名人士的手术。（6）上级部门安排的相关领导及相关人士的手术。（7）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科审核并备案，手术科室科主任负责审批，如需院内讨论等可由科室申请医务科组织。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别，同时不得违背相关级别医院所能开展的手术级别的规定。上级医院的医师来我院会诊手术必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》履行手续，并在我院医务科备案。七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组主任实行具体考核，同时报医务科审核并备案。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导，特殊情况报医务科、总值班、分管院长及院长协调。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限实施手术或违反本规范为按程序落实手术相关程序的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。未按照程序履行报告手续（紧急救治等特殊情况在上级医师不在场的情况可按程序电话报告）出现的一切不良后果将追究责任人的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。八、手术分级标准：一、普通外科一级手术：1、阑尾切除术2、疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核切除、肛旁脓肿切开引流5、体表脓肿切开引流术46、清创缝合术7、静脉切开术8、简单开放性胆囊切除、胆囊造口术9、胃镜、结肠镜镜下活检术二级手术：1、肝脓肿切开引流术2、小肠切除术3、腹部损伤剖腹探查术4、胃肠造瘘术、吻合术5、胃肠穿孔修补术6、大隐静脉结扎转流术及剔除术7、单纯胆囊切除术8、单纯乳房肿块切除术9、PTC及PTCD技术10、迷走神经切断手术11、十二指肠局部手术及部分小肠切除术13、复杂痔、肛瘘手术14、经皮肝穿胆管造影及引流术15、胆总管囊肿手术三级手术：1、四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术2、胃部及十二指肠手术3、肝、脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部肠切除术5、结肠癌根治术6、四级手术以外甲状旁腺各种手术7、改良根治性乳癌切除术8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、胸、腹联合损伤的救治手术10、复杂环状痔切除术11、复杂高位肛瘘切除术12、腹腔镜胆道手术13、肛门、肛管成形手术14、贲门部手术四级手术：1、复杂胰腺癌根治术2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术3、胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术4、扩大全胰腺切除术5、胰管空肠内引流术，胰管切开取石术6、颈动脉及体动脉瘤切除术57、腹主动脉瘤切除、大血管移植术8、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术9、腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术10、新开展的各种手术11、复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术12、同种异体小肠移植术13、食道探条扩张及球囊扩张术14、胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术二、胸外科一级手术1、胸腔开放及闭式引流术2、脓胸引流术、纵隔引流术3、胸壁病损切除手术4、胸膜病损切除5、肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术6、气管切开术二级手术1、胸廓改型术2、肺楔形及局部切除术3、食管下段癌切除术4、隔疝及食管裂孔疝修补术5、胸腺手术6、肺脏胸膜切除术7、胸腔镜辅助手术三级手术1、全肺切除、肺叶及肺段切除术2、全胸膜肺切除术3、气管隆突切除重建术4、中、高位食管癌根治术5、纵隔肿瘤切除术6、复杂胸腔镜手术四级手术1、肺移植术2、心肺联合移植3、新技术新项目手术三、乳腺外科一级手术1、乳腺脓肿引流2、乳腺活检3、乳腺良性肿瘤切除4、乳腺外伤手术6二级手术1、乳腺单纯切除术2、乳腺区段切除术3、导管内乳头状瘤切除术三级手术1、乳腺癌根治术及改良根治术2、乳房成型术3、乳房重建术4、保乳手术四级手术1、乳腺癌扩大根治术2、新技术新项目手术四、神经外科一级手术：1、各种轻度头皮外伤清创术2、头皮及颅骨肿瘤切除术3、硬膜外及硬膜下血肿清除术二级手术：1、各种复杂头皮外伤清创术2、各种头皮肿瘤切除术3、各种外生骨疣切除术4、经颈动脉穿刺化疗术5、开放性颅脑外伤清创术6、颅骨凹陷骨折复位术7、颅骨成形术8、各类颅内血肿清除术9、椎板切除减压术10、周围神经或神经节封闭术11、脑脓肿手术12、脑室穿刺引流术13、大脑半球肿瘤手术14、脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术三级手术：1、除四级以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术2、椎管内外各种手术(包括普通病变脊髓手术)3、脊柱、脊髓畸形手术4、各种神经吻合术5、颈动脉内膜剥脱术6、颅内外血管吻合术7、脑缺血性疾病手术8、经蝶垂体手术79、各类颅骨手术10、各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术11、全脑血管造影术12、血管内介入手术13、脊髓空洞手术14、神经内窥镜手术四级手术：1、经幕后下入路各种肿瘤切除术2、复杂性动脉瘤夹闭术3、复杂性动静脉畸形切除术4、自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术5、高颈段或脑干肿瘤切除术6、难度较大的深部脊髓病变手术7、复杂性的颅底外科手术8、立体定向手术9、复杂神经外科介入手术10、海绵窦动静脉瘘手术11、新开展的各种手术五、泌尿外科一级手术：1、单纯包皮环切及外伤缝合2、膀胱穿刺造瘘术3、睾丸鞘膜翻转术4、睾丸-付睾切除术5、尿道扩张术6、输精管结扎术7、精索静脉曲张高位结扎术二级手术：1、单纯肾切除肾造瘘术2、输尿管吻合术3、经直肠前列腺活检术4、精索静脉高位结扎5、膀胱部分切除、修补术6、交通