凝血检测指标的临床实用性

凝血检测指标的临床实用性积水医疗科技（中国）有限公司陈金朋2016-3部外秘生理情况下血液呈流体状态凝血与纤溶保持动态平衡出血不止或血栓失衡出血和血栓2部外秘止血过程血小板黏附·凝集血液凝血因子活性化纤维蛋白的形成纤溶系统的活性化损伤部位的再生血小板血栓凝血血栓血栓溶解出血·内皮损伤3部外秘止血的机能和顺序区分内容血管损伤损伤部分的胶原蛋白露出。一次止血通过阶梯式反应血小板的凝集，形成血小板血栓。二次止血在血小板凝集的之后，凝血阶梯式反应造成了纤维蛋白的形成，出现了纤维蛋白血栓。纤溶（二次纤溶）受损伤的血管被修复之后，生成纤溶酶，血栓被分解。4部外秘一次止血——血小板激活•正常情况下，血管内膜释放一些蛋白因子抑制血小板激活。•当血管内膜受损时，胶原蛋白、vWF、TF释放到血流中。•当血小板与胶原蛋白或vWF接触，即会被激活。•激活的血小板会在受损处凝集，形成凝块并释放大量的影响因子，包括大量的Ca离子。•待受损组织愈合后，凝块会降解。5部外秘二次止血——凝血PTAPTTTT6SEKISUIMEDICALCO.,LTD.XIIXIIaXIXIaIXIXaXXaAPCVaViIIIIaATIII纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤溶酶原FDP（DD)VIIIaVIIIiProteinCProteinS凝血酶原凝血酶（内源性系统）组织凝血活酶VIIa,Ca2+血栓调节蛋白（外源性系统）ｔPA,UK凝血・纤溶・抗凝系统分级7SEKISUIMEDICALCO.,LTD.凝血系统APTT、PT、血浆凝血因子活性检查等纤溶系统FDP、D-dimer、PLG、APL、SFMC等抗凝系统TT、ATⅢ、PC、PS等血栓前状态TAT、F1+2、TM、FPA等(TAT:凝血酶与抗凝血酶复合物FPA:纤维蛋白肽A;F1+2:凝血酶原片段，TM:凝血酶调节蛋白)凝血・纤溶系统的检验指标8部外秘9抗凝剂：3.2％柠檬酸Na（ICSH、ISTH、CLSI推荐）作用机能：柠檬酸和钙离子结合（螯合的生成），通过减少血液凝固反应所必须的钙离子而显示了抗凝固作用。血液９容：柠檬酸Na１容ＩＣＳＨ：国际血液标准委员会ＩＳＴＨ：国际血栓止血学术委员会ＣＬＳＩ：临床检查标准协会（美国）在凝血检查中使用的采血管1.PT：不容易收到采血量的影响。2.APTT：采血量过少会显示延长。3.根据使用试剂的不同结果可能不同。部外秘凝血检查用60801001201401/41/4.51/51/5.51/61/71/81/91/101/11クエン酸ナトリウム溶液と血液の混合比（％）APTTPTFibg通常的混合比成田厚子ら：血液凝固検査における誤差要因について第一報検体採取法による影響,医学検査,44：890-894,19951．6mL2．0mL採血量混合比１：９的情况（％）（正常成年人５名的平均值）PT纤维蛋白原APTT（抗凝固剂和血液混合比例的不同对各测定值的影响）柠檬酸钠和血液的混合比凝血检测分析前因素——采血量部外秘11采血时的注意事项（凝固）•采血时间延长会造成血液凝固。•采血时要注意采血管内壁是否有凝血现象发生（特别是是否粘付在管壁）。•采血困难的时候，如果混入组织凝血活酶，会引发外因系的凝固活化，造成凝固时间缩短。•凝固反应亢奋的同时纤溶反应也亢奋，就会产生ＦＤＰ和Ｄ-ｄｉｍｅｒ同时升高。•采血后没有对采血管进行震荡混匀会造成以上现象的发生。SEKISUIMEDICALCO.,LTD.FDP、D二聚体临床检测实用性（DIC、VTE、肿瘤、溶栓及其他）12部外秘DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联稳定纤维蛋白EDY碎片DD碎片X碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDE碎片D碎片ⅩⅢ因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED13SEKISUIMEDICALCO.,LTD.原发性纤溶纤溶系统反应的进行与凝血系统亢进无直接关系的状态继发性纤溶在血小板及凝血系统亢进之后发生的继发性纤溶反应纤维蛋白的分解原发性纤溶与继发性纤溶FDPFDP或D二聚体14SEKISUIMEDICALCO.,LTD.•纤溶系统活性化•血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)纤溶疗法实行中FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症15SEKISUIMEDICALCO.,LTD.ＤＩＣ（DisseminatedIntravascularCoagulation）弥散性血管内凝血•由于某种原因，血管内的凝血被活化，全身血管（特别是细小血管内）的纤维蛋白血栓呈多发状态•在典型DIC中，由于凝血亢进，凝血因子被消耗，导致消耗性凝固障碍的产生，呈现出血倾向16SEKISUIMEDICALCO.,LTD.诊断DIC的实验评价(1)一般实验：常用简便，但是:不特异,不敏感90%病例血小板：减少•70%病例PT不正常•50%病例APTT不正常•FIB:50%病例降低•TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关17SEKISUIMEDICALCO.,LTD.诊断DIC的实验评价（2）异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）Plt（n=82）100×109/L974867PT（n=82）延长3s912757APTT(n=82)延长10s914257TT（n=82）延长3s836070Fg（n=71）1.5g/L2210065ATⅢ（n=21）75%914070FDP（n=71）10mg/L1006787DD（n=44）1mg/L916880破碎红细胞（n=80）2%23735118SEKISUIMEDICALCO.,LTD.测试项目敏感性(%)特异性(%)诊断效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880ATⅢ914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495诊断DIC的综合评价19SEKISUIMEDICALCO.,LTD.上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所王鸿利1.Plt、FDP、DD和ATⅢ应作为诊断DIC基本实验2.FDP和DD是快速诊断DIC特异指标3.ATⅢ降低对判断DIC严重程度和预后十分有用4.分子标志物检测对诊断非显性DIC具有重要价值20DIC实验室检查项目总结SEKISUIMEDICALCO.,LTD.深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症）•深部静脉血栓栓塞症(Deepveinthrombosis,DVT)等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PE)。二者总称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)•美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡•随着国人的生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向21SEKISUIMEDICALCO.,LTD.饮食习惯欧美化肥胖血液停滞老龄社会化医疗技术高度化心脏疾病恶性疾病脑血管障碍长期卧床口服避孕药荷尔蒙剂手术的复杂化导尿管检测・留置血凝功能亢进静脉壁损伤长期卧床出自第67届日本血液学会教育讲演静脉血栓栓塞症与社会构造的变化22SEKISUIMEDICALCO.,LTD.肺血栓栓塞症（PE）发病的诱因•排便、排尿•卧床体位变换•首次步行23SEKISUIMEDICALCO.,LTD.日本麻醉科学会的手术期PE的调查结果（2003年)对象症例83万7540例PE发病369例↓死亡66例（17.9%）4.41例发病／每1万件手术（0.04%）发病例较多的诊疗科①骨外科②消化外科③妇产科日本醫事新報No.4189p.10-1624SEKISUIMEDICALCO.,LTD.休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29％）生存51例（23％）死亡6例（3％）生存101例（45％）24小时以内的死亡55例（25%）24小时以后的死亡9例（4％）1小时内的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞症222例发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%（30例/70例）。（）内为占全例的比例出自第67届日本血液学会教育讲演急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后25SEKISUIMEDICALCO.,LTD.日本VTE预防指南美国ACCP-8/ACCP-9VTE治疗指南中国关于VTE临床进展的共识ACCP-8/ACCP-9VTE指南所推荐的VTE的风险评估方案与实验室指标（D二聚体）的应用广泛应用于临床。VTE与D-二聚体26SEKISUIMEDICALCO.,LTD.在DVT诊断中使用D二聚体时的注意点对DVT没有特异性（＝在DVT以外的血液疾病中也会上升）下肢静脉超声波检查是金标准时D二聚体的灵敏度97.7%,特异性48.9%使用方法对于疑似DVT的病例，首先测定D二聚体,→没有上升的话即可否定DVT東田修二：深部静脈血栓症．３．検査所見．１）凝固検査系．MedicalTechnology;32(9):910-912,200427SEKISUIMEDICALCO.,LTD.指南推荐的诊断策略：Wells可疑PTE诊断流程VTE临床可能性评估(美国ACCP-9)+28SEKISUIMEDICALCO.,LTD.•出血及血栓形成是肿瘤最常见的并发症。•恶性肿瘤患者存在着明显的止凝血功能紊乱,而良性肿瘤这种改变不显著。据此,凝血、溶的分子标志物可以作为良恶性肿瘤鉴别诊断的依据。第三届全国血液免疫学学术大会论文集2003年王学锋，王鸿利等肿瘤患者凝血及纤溶分子标志物变化中华检验医学杂志2000年11月肿瘤与凝血纤溶系统29SEKISUIMEDICALCO.,LTD.•有关恶性肿瘤与血栓形成之间关系的研究已经有100多年的历史。•解剖显示血栓形成存在于一半以上的癌症患者体内；而DVT患者也是隐匿性恶性肿瘤的高发人群。•在确定癌症的位置和系统性影响的时候，作为癌症形成的病理性“同谋”，“获得性血栓形成”是最好的例证。**ThrombHemost1999;25:173-82;GomalJournalofMedicalSciencesJan–June,2007,Vol.5,No.1肿瘤与凝血纤溶系统30SEKISUIMEDICALCO.,LTD.AdvantagesoftheAMDL-ELISADR-70(FDP)Assayovercarcinoembryonicantigen(CEA)formonitoringcolorectalcancerpatients.2007FDP与肿瘤的关系•癌症通过两个途径使FDP升高：凝血和纤溶。•FDP中的IFDP（InitialPlasminDegredationProduct，初始纤溶酶降解产物）被认为是一个独特的与癌症相关的产物。•FDP应用于癌症的诊断和治疗，请首先排除DIC、骨折等其他高凝和纤溶疾病。31SEKISUIMEDICALCO.,LTD.□血管生长（1）肿瘤组织生长依赖于肿瘤内部血管形成。（2）管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血。（3）内皮细胞薄且更新快，易损伤。□血路转移（1）肿瘤细胞释放TF激活凝血和血小板系统。（2）肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹。使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别和杀灭，有利于肿瘤细胞血路转移。□高凝状态的出现总是早于癌症表现。□实验室检查D-二聚体↑、FDP↑、FⅧ↑、FⅦ↑、FIB↑、vWF↑高凝状态总是早于癌症表征的出现32SEKISUIMEDICALCO.,LTD.•FDP可以早期检测上皮层癌细胞，包括肺癌、胃癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌、肝癌、卵巢癌、食道癌、子宫颈癌、甲状腺癌、胰脏癌、鼻咽癌、舌癌、恶性淋巴癌等，但不包括脑部肿瘤、白血病和骨癌