重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

姓名性别年龄医保号身份证号码申报人（或家属）签字：年月日单位签字盖章：年月日经办人签字：年月日病情介绍参保单位意见分中心意见申请特殊疾病病种本人选定就医医院参保人员类型城镇职工基本医疗保险（）；住院医疗保险（）；个人参保一档（）；个人参保二档（）；农民工医疗保险（）重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表照片联系电话