静脉血栓栓塞症(VTE)的诊疗及预防

静脉血栓栓塞症（VTE）的诊疗及预防目录一什么是VTE二VTE的发病机制三VTE的表现和诊断四VTE的治疗逼格Powerpoint格调Powerpoint五VTE的预防什么是VTE静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用）血浆蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶（抗栓作用）血小板（促栓作用）XIaXIIaIXaVIIa、III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血系统纤溶系统的组成纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）抗纤溶成分：纤溶酶抑制物α2-PI、α2-AP、PAI-1PAI-1抑制tPA、uPAα2-AP抑制纤溶酶凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面凝血系统决定血栓是否形成纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下则产生血栓或出血10注意二个概念：FDP与D-二聚体•纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称FDP•只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶的作用下才能降解出D-二聚体•D-二聚体是血凝块形成的敏感指标•FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等血管壁损伤血栓形成的因素维克氏三角•恶性肿瘤•妊娠和围产期•创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术•肾病综合征•红细胞增多症•感染、脓毒血症•易栓症•炎性肠道疾病•口服避孕药•激素治疗•化疗、免疫抑制治疗•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管（中心静脉置管）•房颤•左心室功能障碍•活动受限（术后制动）或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角（Virchow’striad）凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节•静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。临床分期根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期急性期—发病14天以内亚急性期—发病15~30天慢性期—发病大于1月；早期DVT包括急性期和亚急性期临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。临床表现严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。VTE的远期危害血栓后综合症（PTS）一般是指急性下肢DVT6个月后疼痛肿胀湿疹色素沉着静脉曲张浅表溃疡VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。辅助检查D-二聚体•敏感性高，特异性低—其它可引起D-Dimer升高因素：DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。•阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠多普勒彩超：诊断DVT“首选”•敏感性、准确性均较高，临床应用广泛静脉造影：诊断下肢DVT“金标准”•缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等CT静脉成像（CTV）：•对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%，对于小腿血栓的诊断率仍较低CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）下肢DVT的临床可能性评估变量分数肿瘤1.0分瘫痪或近期下肢石膏固定1.0分近期卧床＞3天或近12周内有进行大手术1.0分沿深静脉走行的局部压痛1.0分全下肢水肿1.0分与健侧相比，小腿肿胀长周径大于3cm1.0分既往有下肢深静脉血栓形成病史1.0分凹陷性水肿（症状侧下肢）1.0分有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断1.0分-2.0分预测可能性分级：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（Wells评分）临床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。临床DVT可能性评估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVT造影或CTA等影像学检查排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTDVT诊断流程治疗抗凝—DVT的基本治疗溶栓治疗手术取栓经皮机械性血栓清除术（PMT）下腔静脉滤器压力治疗其他治疗抗凝药物•普通肝素–需监测APTT，血小板计数–长期应用肝素可能会导致骨质疏松•低分子肝素–无需常规监测–生物利用度接近90％–严重出血并发症较少，较安全•维生素K拮抗剂–需常规监测INR值–易受许多药物及富含维生素K食物的影响•Xa因子抑制剂–间接抑制剂–直接抑制剂–安全性优良•直接Ⅱa因子抑制剂–主要适用于急性期、HIT(血小板减少症)及存在HIT风险的患者抗凝选择早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。抗凝时间不伴有肿瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂，其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗伴有肿瘤—下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测溶栓治疗方法：导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓；常用的药物为尿激酶，常见不良反应是出血适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期（2~4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（血压大于160/110mmHg）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄75岁和妊娠者慎用。导管接触性溶栓—首选（Catheter-directedthrombolysis,CDT）–溶栓导管–栓内直接注入溶栓药物（介入下）–提高血栓溶解效率–减少了药物用量(出血风险)–增加近期的血管通畅率–降低远期的血栓后综合征（生活质量）溶栓治疗急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险过后取出滤器（一般10-15天）。对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；②急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。压力治疗间歇气压治疗：可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗：在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发：静脉血栓栓塞的远期危害血栓后综合症（PTS）沉重胀痛湿疹静脉曲张色素沉着浅表溃疡严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。PTS的诊断、治疗临床诊断主要依据患者的症状和体征，诊断一般在DVT发病6个月后做出治疗:①压力治疗：基础治疗，包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗②运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量③药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状④血管腔内治疗：包括球囊扩张、支架植入术（技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高）VTE的预防DVT预防方法1.基本预防措施2.物理预防3.药物预防Caprini血栓风险因素评估表参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术VTE的预防参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级：基本预防措施1.手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜；2.规范下肢止血带的应用；3.术后抬高患肢，促进静脉回流；4.围手术期适度补液，防止血液浓缩；5.注重预防血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）药物预防普通肝素低分子肝素(LMWH)维生素K拮抗剂华法林抗血小板药物阿司匹林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班、阿哌沙班普通肝素目前临床已减少运用治疗窗窄，有增加大出血风险，引起严重出现可静滴硫酸鱼精蛋白抢救需监测血小板计数可能会造成(HIT)需常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT)，以调整剂量低分子肝素（LMWH）•根据体重调整剂量皮下注射使用方便•严重出血并发症少较安全•一般无需常规监测有出血倾向时检测血小板计数XA因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT•间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似•直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服与华法林相比药物与食物相互作用少维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄，个体差异大，需常规监测INR(2.0~2.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响显效慢，半衰期长药物预防注意事项•注意药物使用说明、注意事项和副作用•肝肾功能损害者，应注意调整剂量，低分子肝素、XA因子抑制剂不适于严重肾损害者，可选用普通肝素。•佩戴心脏起搏器、冠心病患者，术前7天停氯格吡雷，术前5天停阿司匹林，停药期间桥接运用低分子肝素药物预防注意事项椎管内血肿较少见，但后果严重，椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除）前12H，后2-4H使用抗凝药会增加出血风险•阿哌沙班末次给药20-30H后拔硬膜外导管•利伐沙班末次给药18H后