PiCCO简介与应用

PiCCO常州一院重症监护科金崇军内容什么是PiCCO？1.什么是PiCCO2.PiCCO的原理与操作3.PiCCO的监测与护理什么是PiCCOPiCCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput脉搏指示连续心排血量监测适应症•适用于需要监测心血管和循环容量的病人。•例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人，休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。PiCCO=两种技术+两部分参数经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价3次热稀释校准PiCCO•其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术•采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量•同时可计算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。经肺热稀释•在中心静脉内注射冷（8ºC）生理盐水作为指示剂•动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线•使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线D-dtTKV)T(TCObiibTDaTb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好经肺热稀释技术右心中心静脉注射肺PiCCO导管如插在股动脉内左心动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]PiCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt压力曲线下面积压力曲线型状动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子放置PiCCO步骤•插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接•插入动脉导管，连接测压管路•动脉导管与压力及PiCCO模块相连接•观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量•为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定PiCCOplus的连接中心静脉导管注射水温度测量管PV4046动脉热稀释导管（PiCCO导管）注射水温度测量电缆PC80109PULSION动脉压力传感器PV8115PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150连接床旁监护仪PMK-XXXAUXadaptercablePC81200扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力的腔PiCCOPULSIOCATH动脉热稀释导管内容:实施方法•经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。•另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。实施方法•测量开始，从中心静脉注入一定量温度(2~8℃)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕•经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。PiCCO的主要测量参数–热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW/EVLWI肺毛细血管通透性指数PVPI–脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR每搏量变异SVV重要监测参数•全心舒张末容积（GEDV）•胸腔内血容量（ITBV）•血管外肺水（EVLW）•毛细血管通透性指数（PVPI）•外周血管阻力指数（SVRI）•每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）ITBV•胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量GEDV•全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量ITBV和GEDV•在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压•不受机械通气及通气时相的影响肺血管通透性指数PVPI•肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。血管外肺水EVLW•PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标•EVLW指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利每搏量变异(SVV)•对于没有心律失常的受控机械通气病人–SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。–SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。SVmax–SVminSVV（30秒）=SVmeanPiCCO的监测与护理•换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8h调零•调零方法:将换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。PiCCO的监测与护理•PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰盐水。•定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射8℃盐水10～15ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出CO。PiCCO的监测与护理•PiCCO定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4s内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO定标每8h1次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。PiCCO的监测与护理•保证测量值的准确性：PiCCO监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。•为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PiCCO的监测与护理•保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。•动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ml,加压袋压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)PiCCO的监测与护理•穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。•撤机后的护理：按压病人股动脉穿刺点15min～30min局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h。PiCCO的优势•与传统测量CO相关性好•创伤小•对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）•测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏•很少受机械通气等外部压力变化的影响•技术容易掌握，并发症少•可用于儿童与婴儿(2公斤以上)正常值范围•ParameterRangeUnit•心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2•每搏量指数（SVI）40–60ml/m2•全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm5*m•平均动脉压（MAP）70–90mmHg•全心射血分数（GEF）25–35%•心功能指数（CFI）4.5–6.51/min•心率（HR）60–901/min•舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2•胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2•每搏量变异（SVV）10%•血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0•肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0ml/kg退出键小结•PiCCO技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗.•与Swan-Ganz导管技术相比较,PiCCO技术创伤小,并发症少,应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠,且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定.