特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证书编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况及单位同意复审证明同志自上期持证书以来，已参加我单位安全培训教育部门组织的每年不少于该工种规定的培训学习个学时的专项安全再教育培训和学习。该同志－直在我单位从事该持证项目的操作，未出现过连续中断个月操作情况。在我单位组织的体检至现在身体状况良好，能适应所申请复审作业项目操作要求(见医疗卫生机构出具的体检报告)。在我单位持证操作期间，没有违章作业等不良记录。以上情况属实，同意参加复审。特此证明！用人单位（盖章）：日期：年月日复审材料□《特种设备作业人员证》（原件）□照片（近期1寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）□体检证明（镇级以上医疗卫生机构出具近半年内的体检报告）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)：日期：年月日