医疗整形美容顾客档案表-0812

档案表区域\店名：编号：姓名性别年龄婚否民族地址电话个人史疾病：高血压□心脑血管疾病□肝肾功能障碍□免疫系统疾病□肿瘤□糖尿病□生理期：月经期□怀孕期□哺乳期□月经状况：正常□睡眠状况：较难入睡□易惊醒□多梦□嗜好：抽烟□饮酒□夜生活□既往史手术：非手术：过敏史药物：食物：诊断：治疗方案：备注：咨询：客户签名：清洁：□拍照：□缴费：□治疗：□