触诊腹部触诊的基本要求

腹部检体中国医科大学附属盛京医院内科田丰概述腹部检查顺序:视、听、触、叩触诊最为重要，也最难掌握第一节腹部的体表标志及分区体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角腹部分区四区分法九区分法四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区第二节视诊方法腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。视诊内容腹部外形呼吸运动腹壁皮肤腹壁静脉胃肠型和蠕动波疝腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部饱满→肥胖、小儿、餐后腹部低平→消瘦者异常腹型腹部膨隆（abdominalbulge）生理情况→肥胖、妊娠、病理情况→腹水、腹内积气、巨大肿瘤全腹膨隆腹腔积液腹水（ascites）大量积液→蛙腹（frogbelly）腹膜有炎症或肿瘤浸润→尖腹腹内积气大量积气→腹部呈球形胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）腹内巨大肿块：足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物、疝.局部膨隆腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。局部膨隆近圆形者：囊肿肿瘤炎性包块呈长形者：肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上的肿块随呼吸移动:膈下脏器或其肿块腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（abdominalretraction）凹陷分全腹和局部:全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹（scaphoidabdomen）见于恶病质。局部凹陷：较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致;白线疝（腹直肌分裂）;切口疝:于卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。呼吸运动腹式呼吸→男性及儿童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等；腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。腹壁静脉腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、老年人、腹压增加腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静脉高压、上下腔静脉回流受阻。血流方向和判定方法门静脉高压：以脐为中心向四周伸展→水母头（caputmedusae）上腔静脉回流受阻：向下下腔静脉回流受阻：向上腹壁静脉血流方向检查方法→指压法。胃肠型蠕动波胃肠道梗阻→胃型肠型→该处蠕动↑→蠕动波（正蠕动波、逆蠕动波）小肠梗阻蠕动波在脐部远端结肠梗阻蠕动波在周边肠麻痹蠕动波消失腹壁其他情况皮疹：充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染病、药物过敏紫癜、荨麻疹：过敏一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹色素：散在点状深褐色色素沉着：血色病皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退Grey-Turner征：急性坏死性胰腺炎Cullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤妊娠妇女腹纹：白纹→肥胖；紫纹→皮质醇增多症；妊娠纹瘢痕：外伤、手术疝：腹内疝腹外疝脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝脐部：分泌物腹部体毛阴毛分布：男性三角形、女性倒三角形体毛增多：皮质醇增多症女性阴毛呈男性型分布：肾上腺性变态综合征体毛稀少：腺脑垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症上腹部波动右心室增大（吸气时）腹主动脉瘤（呼气时）和肝血管瘤较瘦者第三节触诊腹部触诊的基本要求患者体位医生站在患者右侧顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位→患处注意事项:手要温暖指甲剪短分散患者注意力基本检查法浅部触诊法（lightpalpation，1cm）：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法（deeppalpation，＞2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊（deepslippingpalpation）：脏器或肿物双手触诊法（bimanualpalpation）：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法（deeppresspalpation）：压痛、反跳痛浮沉触诊法（ballottement）：大量腹水时钩指触诊法（booktechnique）：肝、脾浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查浅部触诊法深部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹壁柔软肌卫增强腹壁紧张度增强腹壁紧张度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度腹壁紧张度增强全腹壁紧张：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致－脏器部位腹壁紧张度减低全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇老年体弱脱水脊髓损伤重症肌无力局部紧张度减低:局部腹肌瘫痪腹壁疝压痛反跳痛胆囊压痛点Mebumey点反跳痛：腹膜壁层受炎症累及腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛脏器触诊肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。肝脏触诊方法单手触诊双手触诊法钩指触诊法单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。触诊肝脏时注意描述下列内容大小：肋弓下＜1cm，剑突下＜3cm，瘦高者剑下可达5cm，但不超过剑突跟部至脐距离的中上1/3交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、右侧胸腔大量积液。肝肿大可分为弥漫性及局限性弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化质地：分三级质软如触口唇（急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦音：肝周围炎肝震颤：肝包虫病肝－颈静脉回流征脾脏触诊仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法脾肿大测量方法：第Ⅰ线（甲乙线）第Ⅱ线（甲丙线）第Ⅲ线（丁戊线）脾肿大分度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：增大的左肾肿大的肝左叶胰腺尾部囊肿结肠脾曲肿物脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组脾表面囊性肿物：脾囊肿脾压痛：脾脓肿、脾梗死摩擦感：脾梗死、脾周围炎胆囊触诊正常不能触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及急性胆囊炎:囊性、压痛壶腹周围癌:囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:实性感Murphy－急性胆囊炎Courvoisier－胰头癌压迫胆总管（四）肾脏触诊双手触诊法触诊右肾肾脏触诊双手触诊法触诊左肾肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点（五）膀胱触诊（六）胰腺触诊四、腹部包块触诊除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。（一）正常腹部可触到的包块1.腹直肌及腱划2.腰椎锥体及骶骨岬3.乙状结肠粪块4.横结肠5.盲肠（二）异常包块1.位置2.大小3.形态4.质地5.压痛6.波动7.移动度五、液波震颤液波震颤（fluidthrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。六、振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussionsplash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或6～8小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。第四节腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。二、肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）肝下界叩诊正常肝脏叩诊大小右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约9～11cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间肝浊音界扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失代之鼓音胃肠穿孔等。肝区叩击痛肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛胆囊炎三、胃泡鼓音区胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。四、脾叩诊脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第9～11肋间可叩到脾浊音区，其长度约为4～7cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等五、移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（rulerpressingtest）可予鉴别。六、肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。七、膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。第五节听诊腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurglingsound）。正常肠鸣音每分钟4～5次。肠鸣音活跃肠鸣音达每分钟10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音响亮、亢进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱肠鸣音次数