中小学学生健康情况调查表

2011学年度第一学期斗门区中小学学生健康情况调查表姓名性别班级学号身高体重身份证号家庭电话手机家庭地址扶养人姓名关系工作单位单位电话（手机）健康情况家庭病史：本人病史：体育活动情况是否适宜参加体育课教学活动是否适宜参加适量体育运动是否适宜参加剧烈体育活动不适宜参加的运动项目家长签字（不得代签）本人签字（学生本人）注：1.以上各项必须如实填写，否则出现问题后果自负。2.此表格必须由各班班主任统一收集归案，一切资料绝对保密，不得外泄。3.班主任收齐后了解学生身体状况后，装钉成册送体育组保存。4.学生在是否适宜参加运动一栏选择适宜或不适宜。