2012年8月26日H型高血压防治

控制H型高血压----中国脑卒中防治的新策略北京大学第一医院霍勇SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心脑血管疾病死亡率—形势严峻中国脑卒中更突出！Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke13854211.146.6ChinaHeartdiseaseHeartdisease高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖中国高血压患者中脑卒中远多于冠心病--Analysisbasedon11MajorRandomizedInterventionTrialsSTOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal223316271.37BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02No.MIDatafromUKRiskofstrokeincrease22%DatafromAsiaTheriskofstrokeincrease240%1.StaessenJA,etal.Lancet.2000;355:865-8722.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-125210SBPincreaseper10mmHg高血压与脑卒中：亚洲之重中国为什么脑卒中多发？美国中国5位外1:228%25%8-10mol/L*对比观察DEATHOFSTROKESTROKE：MIHYPERTENSION高胆固醇血症血浆Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618HCY与心血管事件线性相关JAMA.2004；7；11-24BMJ,2002;325;1202-1206与冠心病比较，Hcy与脑卒中关联更为密我国安庆社区研究发现：高Hcy增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的风险•研究目的：–评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联–高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用–MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用•方法：–巢式病例对照（1995-2006）–人群：安庆地区，39165人–平均随访期：6.2年–病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人–对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对12.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20tHcyumol/L事件发生风险OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡北美谷物中叶酸强化研究•强制执行叶酸强化的国家–美国、加拿大。开始时间：1998年•无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照–英格兰、威尔士•美国卒中死亡率–1990～1997年每年下降0.3％；–1999～2002年每年下降2.9％（P＝0.0005）；•加拿大卒中死亡率–1990～1997年每年下降1.0％；–1999～2002年每年下降5.4％（P0.0001）。•英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显•结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益NEnglJMed2006;354.•5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素•随机、双盲、安慰剂对照，随访5年•治疗组：2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12•主要结果：–治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%•3318例受试者，•治疗组：每日叶酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他维生素＋多种金属元素•对照组：安慰剂•随访6年•治疗组脑血管疾病死亡减少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiol.1996;143:658我国林县RCT研究结果37%补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效Wangetal.Lancet2007;369:1876-82我们研究证实中国脑卒中高发两个因素，两层放大高血压+HCYMTHFRTT基因型高血压高HCY脑卒中HCY+高血压双重危险因素显著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781中国人群研究同样表明：HCY+高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件LiJetal.2009(paperunderreview)心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡13.34.99.513.68.212.113.21.99.413.53.311.802468101214正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高HcyORP0.001P=0.001P0.001P=0.002H型高血压H-typeHypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension胡大一等：中华内科杂志2008,47(12)H型高血压：我国高血压患者75%伴有HCY增高91%63%75%李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618MTHFRC677T多态性与高血压共同加重脑卒中发生的危险13.36.414.38.211.12.85.30.90.80123456789正常BP/非TT正常BP/TT高BP/非TT高BP/TT正常BP/非TT正常BP/TT高BP/非TT高BP/TT正常BP/非TT正常BP/TT高BP/非TT高BP/TTOR心脑血管事件脑卒中死亡P0.001P0.001P=0.004dataonfileLancet2005;365:224–32MTHFR:亚甲基四氢叶酸还原酶（HCY代谢的关键酶）Meta-analysis：纯合突变TT基因型个体、纯合野生CC基因型个体脑卒中发生风险优势比的荟萃分析CerebrovascDis2008;26:48–62Meta-analysis:MTHFRC677TandStrokeRiskInChinesePopulation:OR=1.50;95%CI:1.23-1.84MTHFR677C/TBiomarker1)Prognostic2)Predictive7thInternationalHomocysteineConference,Prague,Czech,2009CCCTTTMTHFRC677TGenotypeFrequencyamongChineseHypertensives:SixlargecitystudyinChina,2005-2006MTHFRC677TGenotypeFrequency605040302010024.550.425.1Huoetal.2009(paperunderreview)AmJEpidemiol.2000;151:862–877北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618PopulationfrequencyofhomozygosityfortheC677Talleleof5,10-methylenetetrahydrofolatereductase(MTHFR)bygeographicareaandethnicityChina25%!7thInternationalHomocysteineConference,Prague,CzechLogisticRegression**Hypertension*MTHFR677TTTotal(N)Case(N)Percent(％)OR95%CIPDeathfromStrokeNo551425.51.0----Yes734460.34.21.8-9.80.001Non-mutated1155043.51.0----Mutated13861.52.60.7-9.90.1NoNon-mutated491224.51.0----NoMutated6233.32.00.3-14.50.5YesNon-mutated663857.64.11.7-9.90.002YesMutated7685.724.72.3-262.90.008OddsRatiosofFetalStrokebyMTHFRTTGenotypeandHypertensionamongSubjectswithModerateHcyLevel(=20umol/L)Hypertensiondefinition:SBP=140mmHgand/orDBP=90mmHgand/ortakingantihypertensivemedication;**Themodeladjustedforage,gender,BMI,cigarettesmokingandalcoholdrinkingstatus,hyperlipidaemia,hyperglucose,andLog-transformedplasmaHcylevel.YHuoetal.2009(paperunderreview)中国脑卒中防治新思路：控制高血压（H型高血压）补充叶酸降低HCY兼顾MTHFRc677t基因多态性更有效降低脑卒中重视中国特点•我国高血压人群伴有HHCY*比例较高75%H型高血压•降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中•HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优