山东省医师执业注册健康体检表

山东省医师执业注册健康体检表二〇年月日山东省卫生厅制姓名:性别:出生年月:民族:医师资格证书号码：拟受聘医疗机构名称：地址：邮编：联系电话：承检医院：注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。照片基本情况及主要病史体重：kg身高：cm血压：kpa心率：次/分脉搏：次/分药物史：嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见：医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）：医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）：医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）：医师签名：注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。五官科视力：左：右：眼底：其他眼疾：听力：左：右：耳道：鼓膜：其他耳疾：口腔粘膜：鼻窦：扁桃体：咽喉：医师意见（初步诊断）：医师签名：辅助检查血常规：尿常规：肝功：乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）：医师签名：体检结论主检医师签字：年月日（承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章年月日辅助检查粘贴单