特种设备使用登记证补办领申请表

特种设备使用登记证补领申请表单位（机构）名称单位地址补领原因遗失或毁损时间联系人联系电话序号设备注册代码设备名称设备编号申请单位法定代表（签字盖手指模）：（单位公章）被委托人（签字）：申请日期：注：台数较多时请附表说明办理需提供资料如下：1、使用单位组织机构代码证复印件，私人名则需身份证复印件2、设备定期检验报告原件3、使用单位操作人员证原件4、维修保养合同原件