气管支气管异物(杨银凤)

ForeignbodiesintheTracheaandBronchi气管支气管异物杨银凤2018年2月10日静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital概念气管、支气管异物主要系指外源性物体经口或鼻误吸入声门，停留于气管、支气管内而致病者。早期可阻塞窒息，倾刻丧命；晚期可引起肺部严重并发症及呼吸、循环功能衰竭，是耳鼻咽喉科急症之一。多发生于5岁以下儿童，偶见于成人。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital分类•内源性异物呼吸道内的伪膜、干痂、血凝块、干酪样物等。•外源性异物外界各种物质，即通常所说的气管支气管异物。是耳鼻喉科急症，多发生于5岁以下儿童，3岁以下最多，占70%以上。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital病因•年幼儿牙齿发育不全和喉的保护性反射功能不健全。•儿童口含玩物玩耍，成人口含物品作业时。•全麻或昏迷病人吞咽功能不全。•鼻腔异物钳取、咽喉治疗不当。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital异物种类•植物类花生、瓜子、豆类等，占呼吸道异物总数的80%。•金属类大头针、圆钉、小钢球等。•化学类制品塑料笔帽、义齿等。•动物类鱼刺、骨片等。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital异物停留部位与异物性质、形状、气管支气管解剖特点有关。•声门下区尖锐不规则异物。•气管大而润滑异物，如花生米、西瓜子等。•支气管细小异物。右侧：官腔粗短、与气管角度较小，异物易落入。左侧:不少见。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital异物的性质植物类异物含游离脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症反应，如粘膜充血，肿胀，分泌物增多等。可引起支气管阻塞，发热等全身症状。金属类异物炎症反应较轻微。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital异物大小、形状、停留时间•不完全性阻塞异物小、局部粘膜肿胀较轻时气道部分受阻，远端肺叶出现肺气肿。•完全性阻塞异物大、停留时间长、粘膜肿胀明显时，支气管完全阻塞，出现阻塞性肺不张，甚至引起支气管肺炎或肺脓肿。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital临床表现分为4期1.异物进入期剧烈咳嗽、憋气甚至窒息。2.安静期异物停留气管、支气管内，无症状或轻微咳嗽及喘鸣。3.刺激与炎症期刺激粘膜产生炎症反应及细菌感染引起咳喘、痰多等症状。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital临床表现4.并发症期有支气管炎、肺炎和肺脓肿时，出现发烧、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等。并发心力衰竭时，引起呼吸困难加重、心率加快、紫绀、肝肿大等。还可引起肺不胀、肺气肿等。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital气管异物和支气管异物各自的特征性症状•气管异物异物经喉进入气管，刺激粘膜引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面色青紫等。•拍击音异物撞击声门下区产生，于咳嗽或呼气末期可听到，于气管前听诊更为清晰。•哮鸣音气流通过异物阻塞的狭窄气道产生的鸣响声。•撞击感异物撞击气管壁或声带所致，气管前触诊感到。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•支气管异物早期症状与气管异物相似，异物停留在支气管内后咳嗽减轻。望诊——患侧胸廓扩张受限；触诊——患侧语颤减弱；叩诊——肺气肿时呈高清音，心界向健侧移位；肺不张时呈浊音，心界向患侧移位。听诊——患侧呼吸音减弱或消失为重要体征，并可有病理性呼吸音。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital诊断•病史异物吸入史是重要依据。小儿异物史明确，出现突然发生的久治不愈的咳喘，伴有发热、憋气等症状时考虑异物的可能性。•体格检查有无呼吸困难，颈部拍击声肺部及喘鸣音，肺炎、肺不张、肺气肿体征，进行两侧对比。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•X线检查不透光异物在X片上确定位置、大小及形状，如金属。透光异物通过如下间接征象推断:①纵隔摆动：一侧支气管部分阻塞时，呼吸、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔向两侧摆动。②肺气肿：肺透明度增高，横膈下移。③肺不张：肺叶或肺段密度增高，体积缩小，横膈上抬，心脏纵隔向患侧移位。④肺部感染：局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•CT诊断困难病例可确定有无及部位。•支气管镜检查异物确定诊断的最可靠方法，同时可以去除异物。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital治疗•气管、支气管异物是危及生命的急症，应及时诊断，尽早取除，以保持呼吸道通畅。并防止发生因呼吸困难、缺氧而致的心肺功能衰竭。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•直接喉镜异物取出术气管异物时，直接喉镜下取出。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•支气管镜异物取出术是取出气管、支气管异物的主要方法。最好在全麻下进行。小儿一般经直接喉镜间接插入。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•纤维或电子支气管镜异物取出术支气管深部细小异物。经气管切开异物取出术仅用于巨大或特殊性异物；或病情危急，内窥镜设备和技术条件受限的情况下用。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•开胸异物取出术支气管镜无法取出的较大异物。•术后观察病情，给予抗菌素和糖皮质激素，以控制感染和喉水肿发生。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital六、案例素材：•患儿男性，2岁，因误吸入花生米后呼吸困难1小时于2002年3月5日入院。入院前1小时，病儿进食花生时不幸摔倒，当即出现剧烈呛咳，面色青紫，急到门诊就诊入院治疗。查体：明显的吸气性呼吸困难，吸气性三凹征显著，嘴唇发绀。颈部听诊闻及拍击声，双肺呼吸音对等，有明显的哮鸣音。辅助检查：胸部X线摄片未见异常，血常规及心电图检查正常。入院诊断为：1．气管异物；2．喉阻塞Ⅲ度。在签定手术同意书后，全麻下行支气管镜检查及异物取出术，术中在气管中段取出半颗花生米（图39-1），术后给予抗生素、糖皮质激素、吸氧等治疗。术后3天痊愈出院。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital•患儿系2岁婴幼儿，有误吸入花生米异物吸入史；主要症状有即刻出现的剧烈呛咳，面色青紫。查体：明显的吸气性呼吸困难，吸气性三凹征显著，嘴唇发绀。颈部听诊闻及拍击声，双肺呼吸音对等，有明显的哮鸣音。辅助检查：胸部X线摄片未见异常；全麻下行支气管镜检查，术中在气管中段取出异物（半颗花生米），明确气管异物诊断。术后给予抗生素、糖皮质激素、吸氧等治疗，以防治感染，防止喉水肿发生。静思笃行持中秉正NingxiaMaternityandChildCareHospital十、小结•呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，1～3岁占多数。早期异物可随呼吸在气管内上下活动，以后逐渐在支气管内嵌顿下来。异物被吸入气管支气管后可引起炎症等病理变化，其程度和异物的性质、大小及停留时间有密切关系。异物进入下呼吸道的当时有剧烈咳嗽，以后常有或长或短的无症状期，故易于误诊。根据病史、症状、体格检查和X线检查作出诊断。气管支气管异物的诊断确定后，须立即手术取出异物，如支气管镜下取异物法、直接喉镜（或前联合镜）下取异物等。