医疗机构执业许可证换证申请表

《医疗机构执业许可证》换证申请表申请单位（盖章）：医疗机构名称地址邮政编码所有制形式医疗机构类别诊疗科目服务对象注册资金（万元）床位（张）登记号医疗机构性质营利性□非营利性□法定代表人办公电话手机住宅电话BP主要负责人办公电话手机住宅电话BP县（市、区）卫生局审核意见（盖章）年月日填表人：填表时间：年月日