图1：北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单(一式一份)

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单单位名称：（盖章）社会保险登记证号：联系电话：填报人：年月日注：1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。2、(1)=(2)+(5),(2)=(3)+(4),(5)=(6)+(7)第页，共页序号患者姓名医疗保险手册号公民身份号码就诊医院名称合计门（急）诊费用住院费用单据数（张）小计本埠外埠小计本埠外埠（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）12345678本页合计合计