湖北三级医院评审-管理组如何做好医院评审迎评工作

1如何做好医院评审迎评工作--综合管理组评审策略及迎评准备2015年4月29日中日友好医院彭明强一、对新一轮医院评审的认识三、医院评审现场评价情况主要内容2四、做好医院评审的建议二、医院如何做好迎评工作一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点3一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点4（一）新一轮医院评审的内容5四个维度评价力求真实客观医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进患者满意度测评职工满意度测评书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点61、新理念2、新标准3、新方法4、新模式7（二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点1、新理念8医院整体组织/系统持续的病人照护流程以病人为中心医疗质量、病人安全常态化管理结构过程结果反馈“以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护是否达到了标准要求，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。“以人为本，以病人为中心”服务内容、服务流程、实施方法、评价原则（二）新一轮医院评审的特点1、新理念9强调质量持续改进医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价强调系统、全面、健康、可持续精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力（二）新一轮医院评审的特点2、新标准10⑴新标准共设置7章、73节、378条、637款标准与监测指标；⑵第1-6章共67节、342条、637款标准，其中“核心条款”48款，用“★”表达；⑶第7章共6节、36条监测指标。（二）新一轮医院评审的特点章节条款核心条款第一章（坚持医院公益性）631334第二章（医院服务）833385第三章（患者安全）1025264第四章（医疗质量安全管理与持续改进）2716338027第五章（护理管理与质量持续改进）530532第六章（医院管理）11601076第七章（日常统计学评价）636总计7337863748第一章至第七章各章节标准与监测指标分布三级综合医院评审标准实施细则(2011版)112004年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracermethodology)就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。（二）新一轮医院评审的特点3、新方法追踪方法学123、新方法打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证追踪检查个案追踪系统追踪跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。（二）新一轮医院评审的特点13访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备安全，水电气供应，医疗废物处理，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质控、医政、医患管理部门医院管理管理组追踪地图144、新模式15综合管理组医护一组（医疗药事组）医护二组（护理院感组）（二）新一轮医院评审的特点由经过培训的专业化评审员分三组进行评价：16二、医院如何做好迎评工作1、成立机构，分解任务2、加强培训，掌握方法3、熟悉内容，抓住重点4、开展自查，强化监管二、医院如何做好迎评审工作（1）成立机构成立评审办公室，配备专职工作人员全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员1、成立机构，分解任务18（2）分解任务1、成立机构，分解任务19评审任务书所有本科室需完成的评审工作637款4796要素分解至全院所有部门202、加强培训，掌握方法（1）全院、全员加强培训对全院、全员培训医务、院感、护理等部门分片培训全院质量管理员（评审员）培训入科室对科室全员进行培训212、加强培训，掌握方法--P计划--D执行--C检查--A行动执行，实地去做，实现计划中的内容计划，有针对性地制定计划，确定活动方针和目标检查，监测、分析总结执行计划的结果，注意效果，找出问题行动，总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点DoPlanCheckAction（2）掌握方法（PDCA质量改进模式）综合管理（213款）医疗药事（221款）护理院感（203款）公共条款（31款）223、熟悉内容，抓住重点637款评审标准各检查组分布（1）检查内容48项核心条款233、熟悉内容，抓住重点重点条款和指标章节条款核心条款第一章（坚持医院公益性）631334第二章（医院服务）833385第三章（患者安全）1025264第四章（医疗质量安全管理与持续改进）2716338027第五章（护理管理与质量持续改进）530532第六章（医院管理）11601076第七章（日常统计学评价）636总计7337863748章款（比例）核心条款第一章（坚持医院公益性）26（12.21%）4第二章（医院服务）27（12.68%）2第三章（患者安全）3（1.41%）1第四章（医疗质量安全管理与持续改进）52（24.41%）2第五章（护理管理与质量持续改进）0（0）0第六章（医院管理）105（49.30%）6总计21315综合管理组检查内容各章节分布243、熟悉内容，抓住重点重点条款和指标--非计划再次手术1、有相关管理制度与流程，有医师与护理人员培训；2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标和手术医师资格评价、再授权的重要依据；3、主管部门有监测、原因分析、反馈、整改，有成效。3、熟悉内容，抓住重点25重点条款和指标--住院时间超30天患者1、有明确管理规定对住院时间超过30天的患者进行管理与评价；2、科室将住院时间超30天患者作大查房重点，有评价分析记录；3、主管部门、定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施；4、根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。3、熟悉内容，抓住重点26重点条款和指标274、开展自查，强化监管（1）科室层面将医院评审与科室日常质量管理工作相结合284、开展自查，强化监管4、开展自查，强化监管29（1）科室层面对照评审标准，扎实开展自评工作科室质量安全管理团队做好质量改进记录（1）科室层面30写自己所做的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的4、开展自查，强化监管模拟开展追踪检查314、开展自查，强化监管（2）职能处室层面及时反馈和点评检查结果（2）职能处室层面324、开展自查，强化监管三、医院评审现场评价情况33（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例三、医院评审现场评价情况34（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例35（一）检查流程安排以现场检查为主，采用追踪方法，辅以查阅资料1、检查时间时间内容第一天听取医院汇报、全天现场检查第二天全天现场检查第三天上午：现场检查和访谈下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会第四天上午：总结、反馈依据医院规模，检查天数有所不同，一般为四天。2、检查分组36（一）检查流程安排检查分组综合管理组(重点检查环境安全与危机管理)2人医护一组(重点检查用药安全)2人医护二组(重点检查院感控制)2人公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、急救设备、应急管理等，三组都会涉及第1-6章共67节342条637款平均分配每组完成近220个条款检查涉及全院临床医技科室和行政后勤部门（一）检查流程安排37临床科室：急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内科（含心脏介入中心）、普通外科、泌尿外科、骨科、心外科、胸外科、疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科、血透中心、中医科室等；医技科室：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、放疗科、核医学科、药学部、营养科等。3、检查路线（1）必查科室（一）检查流程安排38行政部门：医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案、医工、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及党办、院办、工会等；后勤部门：配电室、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水泵机房、发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、医疗应急物资仓库、危险品库、食堂等。其他：临床药物试验机构、医学伦理委员会办公室等。（2）必查部门3、检查路线（一）检查流程安排39临床医疗、护理、医技、药学设施设备；急救、生命支持类设备（抢救车、除颤仪等）；水、电、气、信息等支持系统设备；手卫生设备、冰箱、安全防护设备；灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。（3）必查设备3、检查路线三、综合管理组现场评价40（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例（1）实地查看、现场检查（2）人员访谈（3）资料查阅1、检查方法（二）检查的方法与要点41追踪方法学（个案追踪、系统追踪）（二）检查的方法与要点综合管理组评审内容人（人员）环（环境）法（方法）料（原料）机（机器）2、检查要点“人、机、料、法、环”1、人员管理医院员工配置员工岗位职责员工培训和教育人员资质审查和授权员工招聘和考核员工安全防护……43（二）检查的方法与要点2、机器（设备）管理设备采购设备供应设备使用设备维护新设备测试设备召回……44（二）检查的方法与要点3、原料（物资）管理耗材管理药品管理试剂管理危险品管理医疗废物管理有害物质管理……45（二）检查的方法与要点4、规章制度管理规章制度的制订规章制度、诊疗规范的执行规章制度的更新对规范和制度执行情况的监管……46（二）检查的方法与要点5、环境管理医院建筑布局环境危害防护隐私保护重点环境、重点部位安全监控……47（二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点（1）突发事件应急管理48应急预案的制定灾害脆弱性和风险点分析应急方案的演练计划及实施等检查消防演练记录，病区病人疏散检查员工心肺复苏掌握情况49（二）检查的方法与要点（1）突发事件应急管理各类应急预案演练计划及演练记录50（二）检查的方法与要点（1）突发事件应急管理（2）投诉管理专门部门统一受理、处理投诉。对投诉有监督、有记录。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。51（二）检查的方法与要点建筑布局是否符合患者就诊流程要求。卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。隐私保护，追踪一人一诊、床帘和窗帘。环境保护及人员职业安全防护等。52（二）检查的方法与要点（3）环境安全管理隐私保护巡查天花板或墙壁无破损53（二）检查的方法与要点（3）环境安全管理54医疗安全（不良）事件统一管理对员工的教育和培训不良事件监测、报告措施和记录对不良事件进行干预和改进的有效措施等（二）检查的方法与要点（4）不良事件主动上报制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程