中西医结合-子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化

子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化广州中医药大学第二临床医学院曹立幸学习目的掌握子宫内膜的分期熟悉子宫内膜的周期性变化了解生殖器其他部位（阴道粘膜、宫颈粘液、输卵管）的周期性变化子宫内膜的周期性变化月经是指有规律的、周期性的子宫出血。卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最显著－－表现为子宫内膜修复、崩解、脱落子宫内膜的组织结构子宫内膜表面2／3－功能层周期性变化当功能层脱落后，新的内膜自此层再生靠近肌层1／3－基底层子宫内膜的周期性变化月经周期正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性改变可分为3期：增生期分泌期月经期增生期行经时功能层子宫内膜剥脱，随月经血排出，仅留下基底层。在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。增生期增生期增生早期增生中期增生晚期增生期早期：在月经周期第5－7日此期内膜较薄，仅1－2mm腺上皮细胞呈立方形或低柱状间质细胞呈梭形间质中的小动脉较直，其壁薄增生期中期：在月经周期第8－10日间质水肿明显腺体增多、增长，呈弯曲形；腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂相增生期晚期：在月经周期第11－14日此期内膜增厚至2－3mm，表面高低不平，略呈波浪形上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂相增多，腺体更长，形成弯曲状间质细胞呈星状，并相互结合成网状组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大增生期腺体、血管变化增生早期(5-7天)增生中晚期（8-14天）腺体少而直间质少腺体增多，变宽弯曲，间质增生、致密血管少而直血管生长呈螺旋状中医学的认识中医称之为“阴长期”经期阴血下泄，经后子宫、胞脉相对空虚，尤以阴血不足为主通过肾气的封藏，蓄养阴精，使精血渐长，充盛于冲任二脉此为“重阴”的阶段，肾阴为月经来潮的物质基础经后勿泻排卵期下次月经前14天排卵期出血有时伴有下腹疼痛。发病原因尚未完全肯定，一般认为与排卵期雌激素有短暂性下降有关，下腹疼痛可能由于排卵时盆腔内有浆液性、血性渗出或少量血液积聚所致中医学的认识－－经间期经过经后期的蓄养，阴精充沛，冲任气血充盛，重阴必阳，在肾中阳气的鼓动下，阴阳转化，阴精化生阳气，出现絪緼之候。此为乐育之时，又有“的候”之称。分泌期占月经周期的后一半至黄体形成后孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应，称分泌期分泌期分泌期分泌早期分泌中期分泌晚期分泌期早期：在月经周期第15－19日此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，间质水肿螺旋小动脉继续增生分泌期中期：月经周期20－23日内膜较前更厚并呈锯齿状；间质更加水肿、疏松螺旋小动脉增生、卷曲分泌期晚期：月经周期24－28日子宫内膜达10mm并呈海绵状；间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张分泌期变化分泌早、中期（15-23天）分泌晚期（24-28天）腺体进一步扩大弯曲间质水肿消失、变薄间质疏松、水肿组织变致密血管急剧增生，变得更加弯曲血管受压，血流变慢或受阻中医学的认识－－经前期此期又称为“阳长期”在经间期以后，阳气逐渐增长，已达到“重阳”的状态此期阴精与阳气皆充盛，子宫胞脉气血满盈，已为孕育做好准备。如胎元已结，则肾气封藏，子宫继续藏而不泄。若未孕育，则在阳气的鼓动下，子宫胞脉通达，泄而不藏，经血得以下泄此期应酌加滋阴药，使阴阳平衡月经期在月经周期第l－4日此时雌、孕激素水平下降，内膜中前列腺素的合成活化前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大月经来潮螺旋状动脉痉挛性收缩内膜表层2/3处于缺血缺血后即有组织坏死当血管收缩经过一段时间又再度舒张时，损坏的血管破裂出血在内膜层形成分散的小血肿，使功能层与基底层分离、脱落脱落的内膜随开放的血窦产生的出血一起由子宫经子宫颈及阴道而排出体外，表现为月经的来潮月经来潮此时，功能层几乎全部剥落，血窦开放出血，血管断端，腺管断端均无上皮修盖，残余子宫内膜基底层再度增生，以修复内膜创面。在经前期和月经期，子宫略增大变软，宫颈外口略开，宫颈及阴道粘膜充血，呈紫蓝色，分泌物增多。月经期间，盆腔明显充血，全身及生殖器官局部抵抗力下降。中医学的认识－－月经期（经行期）此期血海由满而溢，血室正开，子宫泄而不藏，通过阳气的疏泄，胞脉通达，推陈出新，使经血从子宫下泄，气亦随血而泄，此期的“泄”是为了下一周期的“藏”，故气血均以下行为顺。因势利导，以通为主，活血化瘀，引血下行不孕症540例宫腔镜检查结果分析目的：探讨不孕症患者的不孕原因以及宫腔镜常规检查不孕症的必要性。方法：应用宫腔镜对540例不孕症妇女进行常规检查,比较原发性不孕组和继发性不孕组宫腔镜下宫腔病变的发生率。结果：546例中,正常宫腔152例（28.1%）,发生宫腔病变177例（32.8%）,输卵管阻塞211例（39.0%）。继发性不孕组子宫内膜炎、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连的发生率和输卵管阻塞率均明显高于原发性不孕组（均为P〈0.01）。结论：不孕症尤其是继发性不孕患者的宫腔病变发生率较高,输卵管阻塞是女性不孕的主要原因,对不孕症尤其是继发性不孕患者常规行宫腔镜检查是必要的。子宫内膜生物学变化子宫内膜在雌激素的作用下，间质细胞能产生一种和蛋白质结合的碳水化合物，称酸性粘多糖（acidmucopolys）雌激素不但能促使AMPS的产生，还能使之浓缩及聚合，形成间质中的基础物质子宫内膜生物学变化AMPS有一定的粘稠性，对增生期子宫内膜的成长起支持作用排卵后，孕激素能阻止AMPS的合成，促使其降解，还能使之去聚合，从而使间质失去支架逐步脱落而出血间质中的基础物质失去其粘稠性，血管通透性增加，使营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交换，内膜更能获得充足营养，为受精卵的着床和发育作准备。子宫内膜生物学变化在子宫内膜中有一类特殊的细胞颗粒称溶酶体溶酶体中含有各种水解酶，能使蛋白质、核酸和粘多糖分解雌、孕激素能促进这些水解酶的合成这些水解酶平时保留在溶酶体内，由脂蛋白酶与外界隔开，故不具活性。子宫内膜生物学变化排卵后若卵子未受精，黄体经一定时间后萎缩，此时雌、孕激素水平下降，溶酶体膜的通透性增加，水解酶进入组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，因阴道粘膜的周期性变化排卵前，阴道上皮在雌激素的影响下，使阴道上皮增厚细胞内富有糖原，糖原经寄生在阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖排卵后，在孕激素的作用下，主要为表层细胞脱落临床上借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵。阴道脱落细胞检查原理：阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，有周期性改变，妊娠时有相应的变化。目的：了解卵巢功能及胎盘功能。方法：取标本前24小时，禁性交及任何阴道操作，用清洁干燥的刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。阴道脱落细胞检查临床意义：雌激素影响意义雌激素低落意义轻度经期刚过轻度卵巢功能低下中度卵泡发育期中度哺乳或闭经高度排卵期高度绝经或卵巢功能缺陷过高颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤极度卵巢切除术后或绝经宫颈粘液的周期性变化月经净后，体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的粘液量很少随着雌激素水平不断提高，至排卵期粘液分泌量增加，粘液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第6－7日开始出现，到排卵期最为清晰而典型。宫颈粘液的周期性变化排卵后，受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂涂片检查时结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体依据宫颈粘液的周期性变化，可反映当时的卵巢功能。子宫颈粘液图输卵管的周期性变化在雌激素的作用下，输卵管粘膜上皮纤毛细胞生长，体积增大雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩孕激素可抑制输卵管粘膜上皮纤毛细胞的生长，减低分泌细胞分泌粘液的功能小结子宫内膜的分期子宫内膜的周期性变化病例：体外授精-胚胎移植术后47天，间断右下腹疼痛5天病例摘要患者33岁，G2P0＋1，末次月经2006年11月27日。因体外授精-胚胎移植（IVF—ET）47天，发现宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠5天，于2007年2月8日收入本院。患者因继发不孕7年，于2006年12月23日在我院行IVF—ET术。徐克惠.体外授精-胚胎移植术后47天，间断右下腹疼痛5天.实用妇产科杂志,2007,23(7):400-401经积极术前准备，于入院第二天行腹腔镜探查。术中见，子宫约孕2个月大，盆腔无积血，右侧输卵管间质部膨大，大小约2*3*3CM,表面呈紫蓝色，腹腔镜下行套扎术，取出孕囊，内见胎体，长约3CM。手术顺利。左侧附件未见明显异常。术后抗生素预防感染，黄体酮保胎治疗。患者术后恢复好，宫内胎儿正常，术后4天痊愈出院。随访宫内胎儿发育正常。