内科基本操作规范

内科基本操作规范CompanyLogo注意问题适应证、禁忌证；常用穿刺部位和体位；术前准备、术中观察、术后处理；穿刺抽液量；穿刺反应时的处理。CompanyLogo各种穿刺的适应证与禁忌证CompanyLogo胸膜腔穿刺术二、禁忌证有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者一、适应证诊断性穿刺确定积液的性质；治疗性穿刺抽液或气以减轻对肺或大血管压迫；抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药等）CompanyLogo腹膜腔穿刺术二、禁忌证有严重出血倾向者；有肝昏迷前驱症状者；腹腔内有广泛粘连者。一、适应证诊断性穿刺明确腹腔积液的性质，协助确定病因治疗性穿刺穿刺放液，减轻大量腹水致呼吸困难或腹胀症状腹腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药等）CompanyLogo骨髓穿刺术二、禁忌证血友病者禁做；有严重出血倾向者慎做。一、适应证诊断性穿刺各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访；不明原因红、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；不明原因发热诊断与鉴别：骨髓细菌培养，涂片找寄生虫等细胞遗传学分析等。治疗性穿刺采取骨髓液作骨髓移植；骨髓干细胞培养。CompanyLogo常用穿刺部位和体位CompanyLogo常用穿刺点选叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显部位肩胛下角线第7-9肋间腋后线第7-8肋间腋中线第6-7肋间腋前线第5肋间包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位胸膜腔穿刺术CompanyLogo穿刺部位和体位①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或右1.5cm此处无重要器官，且易愈合；③侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交此处常用于诊断性穿刺；④少量积液、包裹性分隔时，须B超指导下定位穿刺腹膜腔穿刺术CompanyLogo①髂前上棘骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性取仰卧位,常选用②髂后上棘位骶椎两侧，臀部上方突出部位，取侧卧或俯卧位,常选用③胸骨胸骨柄或体相当于第1、2肋间隙位置；取仰卧位,较少选用④腰椎棘突第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突，取坐位或侧卧位，极少选用骨髓穿刺术常用部位CompanyLogo骨髓穿刺术常用部位CompanyLogo操作方法及注意事项一、术前准备CompanyLogo一、术前准备（一）病人准备复习病史，了解适应证、出凝血时间等；签署知情同意书；测血压、脉搏，重点查体了解体征情况；确定穿刺点，必要时X线或B超下定位；腹穿术前应嘱咐病人排空膀胱。CompanyLogo术前准备1.治疗盘穿刺包、手套消毒液、棉签无菌纱布、胶布注射器、砂轮2％利多卡因2.其他血压计皮尺、腹带玻片0.1%盐酸肾上腺素注射液二、操作物品准备备齐穿刺物品CompanyLogo术前准备（三）问侯病人，告之检查注意事项1.自我介绍说明职务、姓名进行简短交谈，以融洽医患关系2.操作介绍向患者说明穿刺目的，如何配合、消除紧张情绪CompanyLogo二、术中注意事项㈠戴口罩、帽子，洗手；㈡准备麻药观察核对麻药（2％利多卡因）；将安瓿尖端药液弹至体部；用砂轮锯出痕迹（蓝点的下方）；再消毒安瓿颈部，拭去玻璃细屑；掰开安瓿。CompanyLogo术中注意事项㈢消毒消毒方法与范围用0.5%碘伏，消毒病人皮肤；以穿刺点为中心，由内向外消毒；直径15cm；消毒2-3遍；后者范围小于前一次。㈣打开穿刺包先打开外包装，戴手套后进一步打开；CompanyLogo术中注意事项㈤戴无菌手套打开外包及手套包，将两双手套拇指相对左手持手套腕部反折外面部分，向前取出手套；右手先伸入手套内戴好再用右手指插入左手手套反折的内面，帮助左手戴好；将手套翻转部翻回盖住手术衣袖口。CompanyLogo术中注意事项（六）铺无菌洞巾用两手捏住无菌巾左右两上角的外面，轻轻抖动使其自然展开；将巾孔对准穿刺点（三点一线）铺巾；一次到位，避免上下移动；必要时可用胶布固定四角。（注意无菌观念，避免污染）CompanyLogo无菌洞巾固定方法CompanyLogo术中注意事项（七）麻醉针尖斜面向下放入安瓿内药液中，吸药；告诉病人开始麻醉，消除紧张情绪；左手固定皮肤；注射皮丘：右手持注射器，针头斜面向上与皮肤几乎平行刺入皮内，待针头斜面全部进入皮内后，左手拇指固定针栓，右手推注药液0.1ml，局部可见半球形隆起；逐层回抽、推注麻药。CompanyLogo术中注意事项（八）穿刺测试穿刺针是否通畅；骨穿针长度固定；放好标本瓶、玻片；左手固定皮肤；右手持穿刺针，垂直进针；接注射器抽液，注入标本瓶中送检；放液时，将止血钳交助手（助手应洗手，带口罩、帽子、手套）；穿刺抽液中不断询问病人，注意病人反应。CompanyLogo术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤；将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入；当针锋抵抗感突然消失时，接上注射器；松开止血钳，抽取积液；抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器中，以便记录或送检；助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤组织。穿刺方法CompanyLogo㈨穿刺放液量诊断性穿刺50-100ml；细胞学检查至少100ml；胸穿放液首次不超过600ml；以后每次不超过1000ml；腹穿每次放液不超过3000-6000ml；肝硬化每次不超过3000ml；骨穿抽吸骨髓液0.1-0.2ml。（1ml）CompanyLogo㈩穿刺结束拔针；针孔消毒；纱布，压迫穿刺部位片刻；去除洞巾；用胶布固定。骨髓穿刺术后，采末梢血涂片2-3张；CompanyLogo三、术后处理测血压、脉搏，量腹围，束腹带；送病人返回病房；嘱患者静卧；收拾穿刺器具；送标本；书写病程记录。CompanyLogo术前须告知可能出现的并发症，签署知情同意书严格按照无菌技术操作规程，防止感染；放液不宜过快、过多；胸穿首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml腹穿一次放液通常不超过3000ml穿刺放液中，应密切观察病情（如面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状）注意并发症，并作相应处理;术后要有记录。注意事项CompanyLogo操作注意事项1.知情同意原则每个操作都要解释取得合作;2.无菌原则穿刺点消毒、戴无菌手套、打开及取用无菌容器的物品;3.无痛原则如何正确麻醉4.观察处理原则麻醉、进针、抽液CompanyLogo注意问题适应证、禁忌证；常用穿刺部位和体位；术前准备、术中观察、术后处理；穿刺抽液量；穿刺反应时的处理。CompanyLogo胸膜腔穿刺术CompanyLogo适应证（2分）诊断性穿刺：明确胸膜腔是否有积液或积气；抽取积液进行化验检查。治疗性穿刺：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫；脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状；胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）禁忌证（1分）有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。CompanyLogo操作方法穿刺前准备(2分)戴帽子、口罩。向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的、必要性和并发症征得其同意后在手术同意书上签字术者应认真体检和备齐穿刺用物（皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包）。对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)l0mg，或可待因0.03g以镇静止痛。CompanyLogo1.穿刺体位（1分）多取坐位，不能起床者可取半坐卧位。2.穿刺部位（2分）①抽气穿刺点：叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2或3肋间。②抽液穿刺点：叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，或腋前线第5肋间。③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点CompanyLogoCompanyLogo3.皮肤消毒与局部麻醉（2分）常规消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾；用5ml或10ml注射器抽取局麻药进行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。4.胸膜腔穿刺（5分）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管CompanyLogoCompanyLogo术后处理（1分）穿刺完毕后，左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针;覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定;后嘱患者静卧休息。注意事项（4分）严格无菌操作，避免胸膜腔感染。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。CompanyLogo注意事项（4分）操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，积液量大时可每周2～3次；减压抽气首次不超过1500ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。注意并发症：胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症，并作相应处理。CompanyLogo腹腔穿刺术CompanyLogo适应证（2分）常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。禁忌证（1分）有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素等进行抗凝治疗者。有肝昏迷前驱症状者。疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病、动脉瘤等患者。CompanyLogo术前准备碘伏、无菌手套、2%利多卡因治疗用药腹穿包（含有带橡皮管的腹腔穿刺针、血管钳、纱布、孔巾、7号针头）注射器、标本试管、皮尺、胶布较大容量的容器盛放积液。CompanyLogo操作步骤（13分）穿刺体位（1分）患者通常取半卧位或仰卧位少量腹水可取向患侧侧卧位并嘱患者排尿。穿刺点选择（2分）通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；少量腹腔积液病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。CompanyLogo皮肤消毒与局部麻醉（2分）自穿刺点由内向外常规消毒，消毒直径约15cm，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。CompanyLogo腹腔穿刺（4分）术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml注射器针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹腔积液20～100ml送检。当大量腹腔积液作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔用胶布固定针头，腹腔积液即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。CompanyLogo术后处理（2分）放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布；以手指压迫数分钟，再用胶布固定；并测血压；大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防治腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。CompanyLogo注意事项（4分）腹腔穿刺前须告知可能出现的并发症，签署穿刺同意书。严格按照无菌技术操作规程，防止感染。放液不宜过快过多，一次放液通常3000ml～4000ml。若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍移动或稍变换体位。术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液，腹压太高，术后有腹腔积