骨牵引与护理

第二十一章骨关节损伤与骨科病人的护理制作:高风云第二节常见四肢骨折病人的护理上肢骨折锁骨骨折锁骨呈“S”形。骨折多因间接暴力造成。骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经损伤锁骨骨折复位法“8”字形绷带固定•治疗:•青枝骨折用三角巾悬吊。•“8”字石膏绷带固定1～2周。•或开放复位内固定。肱骨髁上骨折5-12岁儿童多见。伸直型：最多见，占90％以上。骨折近段常损伤正中神经和肱动脉。屈曲型:间接暴力(跌倒:屈肘，肘着地)近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。粉碎型:成年人。肱骨髁上骨折左肘伸直型肱骨髁上骨折，断端向背外上侧移位，骨折累及肱骨髁间肱骨髁上骨折临床及鉴别儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。和肘关节脱位鉴别:肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节脱位肘关节部分活动肘后三角正常上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动肘后三角有变化上臂正常，前臂短缩8肱骨髁上骨折治疗手法复位小夹板固定邓乐普牵引滑动悬吊牵引骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，有水泡不能手法复位，或复位后骨折不稳者。手术探查内固定血管、神经损伤，特别血管伤应手术探查。肱骨髁上骨折并发症及后遗症血管神经损伤肱动脉、正中神经、桡神经缺血性肌挛缩肘内翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少肘内翻。手术截骨矫正。桡骨下端骨折桡骨远端2～3cm范围内骨折，中老年人多见。伸直型骨折(Colles骨折)最常见，间接暴力。伸直型骨折屈曲型骨折桡骨下端骨折屈曲型骨折(Smith骨折)较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。伸直型骨折屈曲型骨折临床表现及诊断腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型可见餐叉状及枪刺样畸形。量尺试验:量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm。桡骨下端骨折后减少。X线确诊。1.正常2.科雷氏骨折量尺与尺骨茎突间距离缩短桡骨下端骨折治疗手法复位小夹板或石膏固定1.牵抖复位法2.提按复位法Colles骨折复位法固定小夹板或石膏固定6～8周。Colles骨折复位后石膏固定桡骨下端伸直型骨折固定下肢骨折下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。下肢骨折特点：对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，只需很小的旋转外力就能引起骨折。治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕；而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕解剖特点股骨颈长约5厘米。股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125°～130°。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为12°～15°。颈干角前倾角股骨头血供圆韧带支骨干滋养动脉升支关节囊支骺外侧A供应股骨头4/5~2/3干骺端上侧A干骺端下侧A股深动脉旋股内侧A旋股外侧A→供应股骨头小部分分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环。股骨头血供股A→股深A股骨头血供股骨头血供小凹A股骨干滋养A骺外侧A干骺端上侧A干骺端下侧A骨折类型及移位按骨折部位分:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。头下型对股骨头血供影响最大Pauwels角Pauwels角＜30°外展型，稳定；Pauwels角＞50°内收型，不稳定。临床表现及诊断老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩形。X线明确诊断。外旋畸形X线确诊股骨颈骨折(基底型)股骨颈骨折(头下型)非手术治疗股骨颈骨折复位外固定:持续皮牵引:适用无明显移位的外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不:不侧卧、不盘腿、不内收。骨牵引。1屈髋膝90°，沿股骨干纵向牵引；2内旋、外展患肢；3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋适应症:内收型骨折，有移位的骨折65岁以下的股骨头头下型骨折青少年的股骨颈骨折陈旧性骨折不愈合或畸形愈合股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎手术方法:闭合复位内固定切开复位内固定人工股骨头置换或全髋置换术术后处理:卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。33内固定三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定预后愈合问题:愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。股骨头缺血性坏死的问题:坏死率20～30％。最早出现在伤后2～3个月，最迟5年一般术后观察的时间不得少于两年。股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多见于青壮年。直接暴力:粉碎、横行。间接暴力:斜形或螺旋形。旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折骨折中下1/3交界处为最多上1/3或下1/3次之。股骨干骨折移位情况上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。中1/3向外成角。下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。临床表现与诊断严重的外伤史骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑局部成角短缩，旋转畸形局部压痛、骨擦音(感)注意合并伤和休克X线确诊治疗非手术治疗:持续骨牵引、固定。成人:骨牵引8-10周小儿3岁:垂直悬吊皮牵引Bryant氏皮牵引3岁以内儿童。重量约1-2公斤牵引3～4周5～6周后负重。保持臀部离开床面。＜12岁儿童。膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引。动滑车皮肤牵引法40胫骨结节骨牵引成人。胫骨结节穿针托马氏架平衡牵引，复位固定双重作用。牵引4～6周，髋人字石膏4～8周。手术复位内固定适应症:牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤需手术探查；骨折畸形愈合或不愈合者。手术复位内固定手术方法:中上骨折多采用髓内针固定。下1/3骨折传统6～8孔接骨板螺丝钉、髋人字石膏。现用加压角状钢板。髓内针股骨干骨折切开复位内固定胫腓骨干骨折四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开放性骨折。直接暴力:横断或粉碎型；间接暴力:斜型或螺旋型；儿童胫腓骨“青枝骨折”；长跑运动员可见腓骨的“疲劳性骨折”。胫腓骨干骨折胫骨上1/3骨折易压迫动脉胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合胫骨与腓骨多不在同一平面骨折，治疗较困难。腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总神经。临床表现与诊断局部疼痛、肿胀、功能障碍。患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨擦感，开放骨折可见骨断端。注意是否合并神经、动脉损伤，有无足背动脉搏动减弱、足部感觉障碍。胫前区和腓肠肌区张力是否增加—骨筋膜室综合征。X线确诊X线确诊治疗治疗目的:恢复胫骨下、下关节面的平行关系恢复肢体长度治疗胫腓骨双骨折无移位→小夹板成石膏固定6-8W有移位横形或短斜骨折→手法复位＋小夹板或石膏固定6-8W不稳定的胫腓骨双骨干→跟骨牵引4～6公斤，6W，改行支架或石膏固定牵引时间不宜过长、过重，易延迟愈合单纯胫骨骨折→石膏固定6-8W单纯腓骨骨折→石膏3-4W切开复位内固定手术适应症:手法复位失败严重的粉碎性骨折或双段骨折污染不重的开放性骨折手术方法:切开复位，用加压钢板，螺丝钉，髓内针等内固定。术后长腿石膏固定10～12周。骨外穿针固定法骨折病人的护理护理评估收集病史受力方式性质程度体位等评估伤情部位程度范围合并伤开放伤污染处理等情况评估牵引固定有效情况有无并发症评估病人自理能力肢端活动心理状态骨折病人的护理护理诊断组织灌注量改变有周围神经血管损伤的危险潜在并发症焦虑恐惧躯体移动障碍外伤疼痛便秘等护理措施严密观察病情变化监测生命体征心理护理稳定情绪采取合适体位肢体功能位，恰当搬动减轻疼痛针对疼痛原因，性质，部位，持续时间选择相应措施肿胀的护理纠正畸形，固定制动骨折病人的护理牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位。持续牵引有维持复位和固定的双重作用。有皮肤牵引和骨牵引。牵引用物:牵引床、牵引架、牵引器具。牵引的目的和作用骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。挛缩畸形肢体的矫正治疗。解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。皮肤牵引牵引重量＜5kg，牵引时间＜2～4周。适用于儿童及老年患者。胶布牵引:多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。海绵带牵引:用泡沫塑料布。兜带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg。骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。骨盆悬吊牵引骨牵引适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。66牵引护理诊断焦虑/恐惧:与担忧骨折的愈合、患肢功能及预后有关。有牵引无效的可能:与牵引设置不当有关。有周围神经血管功能障碍的危险:与牵引所致局部压迫有关。有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床及对胶布过敏有关。潜在并发症:垂足畸形，呼吸、泌尿道感激，关节僵硬等。牵引的护理★(一)皮肤牵引1.密切观察患肢的血液循环2.保持有效牵引(1)牵引重量不可随意放松或减轻。(2)保持反牵引3.防护并发症(1)皮肤水疱、溃疡及压疮牵引重量不宜过大；胶布过敏者及时处理水疱；胶布边缘溃疡面积大应去除胶布或改骨牵引保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。3.防护并发症(2)血管神经损伤:加强观察。(3)牵引针、弓没滑落:颅骨牵引注意每日检查并拧紧牵引弓的螺母。(4)牵引针眼感染:保持清洁、干燥。用75％酒精每日2次点滴针孔处。避免牵引针滑动移位。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可套用抗生素药瓶。3.防护并发症(5)关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩,同时可预防血栓性静脉炎。(6)垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90°，踝关节活动等可预防。3.防护并发症(7)呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。(8)便秘:调节饮食，多饮水，多进植物纤维。腹部按摩。变换体位。润肠通便、缓泻剂。石膏在骨科的应用范围骨复位后的固定。关节损伤及脱位复位后的固定。周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制动。急慢性骨关节炎症的局部制动。矫形手术后的固定。石膏固定前准备用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位:将肢体放在功能位。皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等石膏固定并发症骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。石膏固定护理诊断焦虑/恐惧:与担心治疗效果和预后有关。有周围神经血管功能障碍的危险:与骨折和局部石膏压迫有关。有皮肤完整性受损的危险:与石膏压迫局部组织及长期卧床有关。躯体移动障碍:与石膏固定后体位限制有关躯体移动障碍:与石膏固定后体位限制有关知识缺乏:缺乏石膏护理、功能锻炼的有关知识石膏干固前的护理★适当支托避免石膏折断、