临床药师的培养与实践

临床药师的培养与实践北京大学第三医院药剂科段京莉2临床药学教育的发展回顾1966年，美国加利福尼亚大学旧金山分校率先创立了临床药学专业；2004年，美国全面实行Pharm.D的六年制药学教育。泰国1980年即在大学中设立了临床药学硕士学位；日本政府通过立法将药学教育的学制从4年改为6年，于2006年开始实施新的6年制药学教育模式，其主要目的是为培养临床药学人才；韩国2010年起全面实行6年制药学教育。3ASHP对药师的定义药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。4美国药师的资格具有Pharm.D.学位通过全美药师资格统一考试通过当地法律考试取得药师执照直接工作or住院药师培训PharmacyResidencyProgram5工作内容药学院教师营养支持药师社区药房药师肿瘤专科药师普通制剂手术室药师重症监护药师儿科专科药师药物信息药房经营管理医院药房药师毒物控制专科药师医院临床药师零售药店药师传染疾病药师精神专科药师养老院药师公共卫生服务药学管理普通药师部队医院药师兽医药师核医学专科药师6Pharm.D.学生临床药学实践内容医院药学实践特殊患者药学服务药师门急诊实践社区药学实践7医院药学实践HospitalPharmacyPractice骨髓移植专业药师实践呼吸专业药师实践心血管专业药师实践感染专业药师实践内科专业药师实践外科专业药师实践肿瘤专业药师实践儿科专业药师实践精神疾病专业药师实践8实践内容查房前准备－更新药例基本信息;疾病史/用药史;实验室检查和监测数据;用药医嘱单;护理记录随治疗团队常规查房团队(医生、药师、护士、社会工作者)参与任何与药物治疗相关的讨论，制定药学监护计药物治疗学、药动学、药理学、毒理学、营养支持上报不良反应报告、用药差错报告填写相关药例单药物治疗单;患者咨询记录;药动学监测药例;提供药物信息用药咨询与药学服务文献学习和病例汇报9儿科专业药学实践PediatricRotation精神专科药学实践PsychiatryRotation肿瘤专业药学实践OncologyRotation特别关注用药选择和剂量确定计算营养支持所需能量、输注速度、输注体积、成分组成等，以保证足够的营养支持抗肿瘤药物方案的确定和制剂的配制疼痛管理特殊患者药学服务SpecialtyPopulationPractice10药师门急诊实践抗凝门诊（AnticoagulationClinic）艾滋病门诊（HIVClinic）精神疾病门诊（PsychiatryClinic）糖尿病门诊（DMClinic）糖尿病患者教育（PharmacistCARE）11AnticoagulationClinic（抗凝门诊）每名患者问诊约15分钟测定INR值患者评估制定治疗计划剂量调整告知患者相关事宜随访日期的确定门诊病例记录12糖尿病教育与治疗管理血糖监测预防和减少并发症定期提供信息LivingHealthierwithDiabetes.糖尿病前期教育与管理饮食和锻炼的重要性血糖监测心血管疾病、中风、高血脂、高血压与糖尿病前期的关系药物治疗心血管疾病教育和治疗管理小组教育课程个别随访与更新信息提供心血管疾病最新信息提供电话咨询服务提供电话服务指导生活方式13药学服务模式首次评估全面回顾患者用药史个体化药物治疗计划的制定通过教育和培训增强患者对药物治疗的理解与相关医护人员协调使达到最佳治疗效果定期随访并记录病例14社区医院药房－KnoxCountyHospitalandSamaritanHospital私人零售药店－KnoxPharmacyandWheelerPharmacy系列连锁药店－CVSPharmacyandRITEAIDPharmacy养老院药学服务－LaurelVillage社区药学实践15社区药学实践CommunityPharmacyPractice药物治疗管理MedicationTherapyManagement(MTM)免疫预防ImmunizationDelivery健康筛选HealthScreenings处方制剂调配PrescriptionCompounding药品供应MedicationBoxFilling社区计划CommunityOutreachPrograms16住院药师培训PharmacyResidencyProgramsUK住院药师培训最早开始于1968年，至今已培养了超过300名的住院药师。要求具有Pharm.D.学位和Kentuckypharmacylicensure.每年1月份提出申请，并于1-2月面试。每年6月中旬开始为期一年的培训。17specialtyprogramsPGY1通科药学PharmacyPracticePGY2重症监护CriticalCarePharmacyPracticePGY2抗肿瘤药学OncologyPharmacyPracticePGY2儿科药学PediatricPharmacyPracticePGY2急诊药学AmbulatoryCarePharmacyPracticePGY2感染疾病InfectiousDiseases18PGY1RequiredRotations(5)急诊药学AmbulatoryCare血液/肿瘤Hematology/Oncology内科系统/药动学*InternalMedicine/Pharmacokinetics药事管理MedicationUsePolicy药学实践PharmacyPracticeManagement*8weekrotation19PGY1*SelectiveRotations(selectonefromeachcategory)重症监护MedicalCriticalCare心血管Cardiology呼吸Pulmonary儿科Pediatrics普通儿科GeneralPediatrics神经疾病重症监护NeonatalIntensivecare儿科血液/肿瘤PediatricHematology/Oncology新生儿监护PediatricIntensiveCare新生儿呼吸iPediatricPulmonology外科监护SurgicalCriticalCareCardiothoracicSurgeryNeurosurgeryTrauma/GeneralSurgery20PGY1ElectiveRotations(2)成人营养支持AdultNutritionSupport骨髓移植BoneMarrowTransplant急诊EmergencyMedicine感染InfectiousDiseases肾移植/肝移植Kidney/LiverTransplant神经系统Neurology(VAMC)儿科PediatricSubspecialties精神疾病Psychiatry(VAMC)*Requiredorselectiverotationsmaybetakenaselectives21PGY2RequiredRotations内科系统/药动学InternalMedicine/Pharmacokinetics血液/肿瘤Hematology/oncology心血管系统Cardiology重症监护MedicalintensiveCareUnit感染疾病InfectiousDiseases急诊EmergencyDepartment22PGY2ElectiveRotations成人营养支持AdultNutrition神经系统Neurology药事管理MedicationUsePolicy精神疾病Psychiatry肾移植/肝移植Kidney/livertransplant23LongitudinalClinics(optional)心血管系统/心衰疾病Cardiology/HeartFailure抗凝Anticoagulation感染疾病HIV/InfectiousDiseases24Resident药学服务要求为患者提供最好的药学服务作为不可缺少的治疗团队成员之一发挥重要作用正确应用循证思想解决临床用药问题促进安全有效的药物使用成为药学专业中的领导人才25Resident教学要求带教实习学生，采用小组讨论、课堂授课以及教学查房等形式通过纸质宣传材料和口头授课形式为医护人员提供药学服务积极参与患者交流和其他形式的患者教育会议和讲演指定文献学习和回报26Resident科研要求在药学实践中正确应用科学研究思路正确理解临床研究的概念定期开题报告、中期汇报、结题报告。凡是涉及到患者信息的科研课题均需要通过医院科学伦理委员会的通过批准。科研内容多种多样。27临床药师目前北海道大学病院药剂部共有临床药师17人，基本工作模式是半天在固定部门，半天到临床科室开展用药指导业务。其中，6人隶属调剂室，7人隶属药品管理室，3人隶属制剂室，1人为主管临床药学业务的副药剂部长。人员安排基本是一个人负责一个病房，一人专门负责药学情报信息的更新和维护。北海道大学病院临床药学业务开展现状28主要业务内容目前主要的临床药师业务内容如下：一、服药指导1、入院药物使用指导；2、特殊药品，如毒麻药物的使用指导；3、普通药物的使用指导；4、出院带药的使用指导；二、持参药物管理三、TDM业务四、药学信息服务北海道大学病院临床药学业务开展现状29服药指导相关材料的制作及准备患者情报收集对患者进行用药指导向医生护士提供信息服药指导请求的确认从患者处收集信息指导记录、监查及报告指导记录的保存临床药师业务的基本流程30医生判断有必要对患者进行用药指导时，通过医院信息系统的终端，向临床药剂师发送用药指导的请求书。目前，基本上入院的病人都需要进行服药指导。负责相应病人的药剂师在信息系统上确认服药指导的请求。如果有任何疑问需向提出申请的医生进行确认。入院服药指导请求书为法律规定的必要文件，可作为患者药剂指导服务费用报销的依据。而且对入院病人的用药指导必须在获得服药指导请求书后方可进行。服药指导请求的确认31患者情报来源患者相关信息主要来源于医院信息系统。也可以通过病例讨论会，向主管护士或者医生直接询问等方式获取。情报收集的主要内容1、病人的个人信息（既往病史，服药史，身体状况）2、药物服用信息（更换药物，剂量调整）3、药物毒副作用的监查（确认毒副反应是否发生）收集患者信息32药品简易说明书信息系统中嵌入了所有病院中使用药物的说明书，包括照片，用法用量，等多种信息。厂家提供的药品宣传册TDM解析报告书仅提供给相应的医生。自制的疗法、疗程宣传材料化疗药物使用或者骨髓移植的标准化治疗等。制作患者教育材料33如果存在药物重复给药或者相互作用；如果有按照规定需要进行ＴＤＭ的药物存在，要确认适当的血中浓度以及给药量。如果没有相关信息，要根据测定的结果向医生提供相应的信息；如果药物有慎重给药提示，要及时提醒；确认医药品紧急安全情报，安全情报等是否已经掌握，如果没有要及时提醒；对于需要特殊管理的药物被使用时，要告知使用上的注意事项。向医护人员提供信息34服药意义，以及用法用量的说明将患者使用的药物或者需要进行说明指导的药物信息制成内容通俗易懂的一览表。并通过讲解过程中的反应，判断患者对药物使用的理解力等。副作用的相关说明对于预期可能发生的药物副作用的初期表现，以及处理措施等进行说明。患者用药指导35药物使用注意事项的说明在服用方法以及药品管理方面有特殊注意事项的药品，需对相应内容进行说明。回答患者的问题要确认患者对指导的内容有无不明白的地方，或者还有什么其它相关想知道的问题。然后用患者能够理解的内容进行回答，如果不能当时回答，