儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读

儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读临床实例：女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液（500ml），甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。病情判断？制定详尽的补液方案？如何预防、处理可能突发情况？糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。DKA的临床表现通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时可发热。DKA诊断的生化标准血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。DKA严重程度分度轻度：PH7.3，或HC03-15mmol/L中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L重度：PH7.1，或HC03-5mmol/LDKA的治疗(ISPAD)方案国际儿童青少年糖尿病学会DKA的治疗中心内容：补液和小剂量胰岛素应用;避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件;处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案。DKA的治疗补液治疗1．估计脱水程度:轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液；中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5％～7％计算补液量；重度脱水：常伴休克表现(血清Cre和Hct增高)，补液按7％～10％计算。DKA的治疗补液治疗2.计算补液量：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％)*体重(kg)*1000(m1)维持量的计算：(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数(10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;50kg,35ml/kg)。(2)体表面积法：维持量每日1200～1500ml/m2(年龄越小，每平方米体表面积液体量越多)。DKA的治疗补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量3．补液疗法：以下2种补液疗法可选择。48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.5～2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。48h均衡补液法快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45％的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5％脱水计算:累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计3800ml。每日补液1900ml,24h均匀输入,每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/2～2/3张。传统补液疗法累积丢失液量的1/2于前8～10h输入,余量在后余的16h内补足,补液张力为1/2张～等张;维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行,一般给予含钾1/2～1/3张盐水输入;患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。DKA的治疗小剂量胰岛素的应用：开始：补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后)1h。初量：为0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)。血糖下降速度一般为每小时2～5mmol/L。停止：酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要时可输入含糖的1/3~1/2张晶体液，以维持血糖水平为8~12mmol/L；临床状况稳定后，口服液体可耐受时；在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg·次；也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每1～2小时1次，剂量按0.1U/(kg·h)计算。DKA的治疗治疗中的评估内容生命体征意识状态脱水程度胰岛素用量尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2-4h测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每2～4h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。DKA的治疗监测中调整补液治疗注意低血糖，防止血糖的大幅波动（血糖下降至12~17mmol/L时开始改换为含2％~5％糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在8~12mmol/l之间）注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症血钾与血磷的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3％)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾1~3g/d口服1周。碱性液的使用：只有当动脉血气pH6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用5％NaHC031~2ml/kg稀释后在1h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。脑水肿：常发生在开始治疗的4~12h之内。高危因素：补液量4L／(m2·24h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛素。脑水肿限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg,20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复;甘露醇无效且血钠低者可予3％NaCl5~10ml/kg，30min输入;同时液体输入速度降低1/3;抬高床头，必要时呼吸支持等。总结中心原则：监测（M）评估（E）治疗调整（Ta）T、P、R、Bp意识、脱水、心电离子、Glu、pH、尿疗效主、次要矛盾速度方案控制目标：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐渐改善谨防血K骤降谨防脑水肿谢谢！