CTO的获益与风险

CTO病变行PCI后患者的获益与风险慢性闭塞性病变概念冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronictotalocclusions，CTO）是指冠状动脉100％闭塞且闭塞超过3个月的病变。CTO病变行介入治疗（PCI）技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高，故被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。有文献报道，PCI成功开通CTO病变可改善患者的长期预后，缓解劳力性心绞痛、改善左心室功能、减少和避免开胸手术，降低了进行CABG的需求及改善无事件生存率等。慢性闭塞性病变概念由于CTO病变是一个慢性过程，有些患者的CTO病变也可能被证实是良性的，因此有些临床医师反对开通CTO患者的闭塞血管，认为丰富的侧枝循环足以改善心肌血供，减少心肌缺血症状，因此不推荐患者马上开通CTO病变血管。另外一部分医师认为，所有的CTO患者均应尝试打开，可有效改善其远期预后。近年来，对成功开通CTO病变血管是否可改善远期存活率仍存在争议。CTO病变的病理1.1.坏死脂核、胆固醇结晶及钙化CTO病变的病理2.细胞外基质：胶原、钙化CTO病变的病理3.微血管CTO病变的分类1.重度狭窄慢性闭塞2.轻中度狭窄慢性闭塞重度狭窄慢性闭塞主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成短闭塞段：纤维帽位于闭塞段的两侧边缘，中间为血管壁重塑形成的组织，闭塞时间一般为3个月以上，重塑的组织中含有大量的纤维组织长闭塞段：常常有血栓的成分，闭塞段往往是纤维组织与血栓相间分布。这种病变导丝很难通过，成功率只有50～70%轻中度狭窄慢性闭塞原有轻中度狭窄病变，班块破裂，未及时治疗，导致血管慢性闭塞，新的闭塞处远离原有狭窄斑块，导丝注意寻找闭塞斑块CTO病理特点粥样斑块+钙化慢性发展融合而成CTO病理特点斑块破溃形成血栓机化而成CTO开通的获益有充足的临床研究显示，开通CTO病变血管是有意义的。它可以有效改善患者的长期预后。积极开通CTO病变血管，建立有效的侧枝循环，减少心肌缺血面积和挽救缺血的心肌，进而改善患者的心脏功能，能够让CTO患者得到最大获益。CTO开通的获益TOAST-GISE研究是一项多中心、前瞻性观察性研究。该研究观察了为期1年CTO患者行PCI后的临床效果，证明了CTO病变成功的长期获益。结果显示：CTO病变PCI失败的患者无心绞痛发生率显著低于PCI成功的患者（70.0％vs.88.7％，P＝0.008）；CTO病变PCI失败的患者运动负荷试验显著低于PCI成功的患者（75.0％vs.84.7％，P＝0.010）。CTO开通的获益CTO开通的获益CTO病变开通成功的患者与没有成功的患者之间5年累积生存率也存在明显差异。研究证明，CTO患者行PCI治疗后，其左心室功能和局部室壁运动有中等程度的改善，而且左心室功能的改善取决于随访期间观察到的靶血管通畅程度。除此之外，两组在死亡、卒中、冠脉穿孔，心包填塞方面具有统计学差异。CTO开通的获益CTO开通的获益Joyal等对13项纳入7288例CTO患者行PCI成功例数和失败例数研究的荟萃结果分析表明，成功进行PCI治疗的CTO病变患者，其6年死亡率显著低于未成功进行PCI治疗的CTO病变患者（14.3％vs.17.5％，OR＝0.56，95％CI：0.43～0.72）。其死亡率和心绞痛、随后行CABG几率存在显著差异，而心肌梗死的差异性不显著。该项荟萃分析证实了CTO病变行PCI的临床获益比较显著。CTO开通的获益对中美洲地区2608例CTO患者数据分析显示：CTO病变患者行PCI治疗后5年获益明显行PCI成功与否对前降支CTO病变的获益可能是最大的，行PCI成功与否对回旋支和右冠状动脉CTO病变改善的获益不显著。现有数据表明大部分行PCI后的CTO病变，这些患者的治疗都是具有显著临床获益的。CTO开通的获益大多数CTO病变行PCI后的研究表明，CTO患者行PCI的临床获益是成功的，但是所有的结论是基于比较CTO病变行PCI成功与失败的结果而来的。CTO患者行PCI失败的主要原因在于：CTO病变部位动脉粥样硬化斑块负荷过重、病变缺少残端以及闭塞段较长使得导丝难以通过。研究表明，CTO病变患者行PCI成功后可以改善患者的症状或提高其生活质量。欧洲CTO俱乐部曾经联合发表过一篇文章，结论是CTO患者行PCI的适应证包括患者是否具有心绞痛症状、心肌缺血范围的大小、存活心肌量的多少及是否伴随其他疾病等。CTO开通的获益FACTOR研究提示，有症状的患者开通CTO病变血管能够明显改善早期生活质量。该试验也证实临床终点事件中，CTO病变患者行PCI成功组除死亡、心肌梗死与失败组无明显差异外，MACE事件、需要CABG术者在失败组明显增加。如果CTO患者的临床症状不明显，但患者有以下的征象：心电图有病理性Q波形成、MRI、PET、室壁运动试验检测出心肌缺血证据等也可以行PCI。如果CTO患者的心电图没有病理性Q波，说明患者的存活心肌数量比较多，目前这方面的研究比较少，临床证据不足。CTO开通的获益一项研究对107例CTO病变行PCI的患者进行了侧枝循环的多普勒和压力导丝测试，注入腺苷后研究者发现：仅有7％的CTO病变患者的侧枝循环冠状动脉血流速度储备（CFVR）＞2.0；仅有1例患者FFR测值＞0.75。这项研究说明了大部分CTO患者FFR测值＜0.75，几乎25％的患者缺乏足够的侧枝循环血流来防止心肌缺血，良好的侧枝循环并不足以减少CTO患者缺血的状态。CTO开通的风险（一）介入诊疗术中可能因导管钢丝等器械引起冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿，需要立即行心包穿刺和引流，必要时手术治疗。（二）介入器械、药物干扰心脏敏感区域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊乱、甚至危及生命的室速或室颤或减慢，甚至停搏），情况危急时需要药物、电复律或起搏器植入。（三）介入术中心脏、血管内血栓形成或脱落，以及器械的断裂或脱落可能造成血管阻塞，导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞等。（四）部分介入术需联合应用抗拴药物，可能诱发或加重出血，包括伤口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、颅内出血等，严重出血时需要输血、压迫、腔镜、外科手术等处理。CTO开通的风险（五）对比剂肾病，放射性伤害，包括术者和患者。（六）术后再狭窄，费用高昂。（七）手术失败风险。CTO病变PCI治疗的原则一、单支血管的CTO病变患者，PCI治疗可能改善临床预后的有以下几种情况：1、患者有临床缺血症状且与CTO血管相关，仅凭药物治疗不能有效改善CTO患者心肌缺血的症状；2、非侵入性检测：大面积频临梗死的心肌（缺血证据充足），CTO血管供应区域有存活心肌；3、多层螺旋CT提示：CTO病变患者如果行PCI，可以达到90％的成功率，并发症的风险比较低（＜2％）。临床医师要及时告知患者病情，使患者在了解自己病情的基础上，对行PCI的风险有所预知。单支血管病变的CTO患者行PCI，并不能改善患者临床症状的情况：缺血的症状比较少、CTO病变血管是小血管、CTO病变范围内的非存活心肌量非常少，诱发很有限的缺血。CTO病变PCI治疗的原则单支血管病变的CTO患者行PCI，并不能改善患者临床症状的情况：缺血的症状比较少CTO病变血管是小血管CTO病变范围内的非存活心肌量非常少，诱发很有限的缺血CTO病变PCI治疗的原则二、就多支血管病变的CTO患者血运重建方法的选择而言，它是一项高度个性化决策。临床医师为每一位CTO病变患者行PCI或CABG，均应考虑患者自身相关风险与长期获益的利弊问题（SYNTAX评分＋EuroScore＋操作团队的方法）。针对多支血管病变的CTO患者，首先应该考虑行CABG；在患者病情稳定情况下，应尝试性开通闭塞血管，如果不成功尝试行CABG；针对患者病情不稳定的情况，尝试用非CTO方式来干预对症处理患者症状，最后在有条件进行CTO时，再行血管再通。总结及时开通CTO病变血管可以改善患者的长期预后，而现代介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可能。不断提高CTO病变介入治疗的初始成功率并保证远期通畅，最终改善患者预后，是我们心内科医师共同努力的方向。ThanksQ&A