医疗卫生机构配置救护车申请表

机构名称机构地址执业许可证号码机构分类性质（在对应项后面打“√”）营利（）非营利（）机构等级床位数现有救护车数量现有救护车类型拟购车型（运送救护车、急救救护车等）联系人电话申请配置救护车原因主管卫生行政部门初审意见市级卫生行政部门审核意见备注：另请附具《医疗机构执业许可证》正副本复印件2份医疗卫生机构配置救护车申请表