烟草专卖零售许可证许可类事项申请表-(1)

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表申请事项基本信息申请类型□新办□延续□变更许可证号联系人联系电话文书送达方式□邮寄送达。邮寄地址：□直接送达□其他申请人基本情况企业名称/个体工商户字号＊经营地址＊仓储地址经营者/法定代表人（负责人）＊证件类型及号码＊证件登记住址现住址经济类型＊□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营□家庭经营）□其他：_________工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号＊有效期限＊□年月日至年月日□长期场地权属□自有□租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：□年月日至年月日□长期群体类型□普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他:申请许可范围＊□卷烟零售□雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝延续或变更信息申请延续期间自年月日至年月日原许可证状态□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）生产经营能力、条件是否□是，主要变化：□否发生变化变更事项原登记变更登记□企业名称/个体工商户字号□经营者姓名□法定代表人（负责人）□经营地址名称□经营范围□经营地址变化（客观原因）□家庭经营成员□企业类型（经营主体未改变）申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人（签名或印章）：______年月日说明：1.申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(新办、变更、延续)，填写本申请表；2.在延续时有变更、补办等情形的，可一并提出、合并办理；3.持证人改变经营地址、经营主体发生变化或出现《烟草专卖许可证管理办法》第六十三条规定情形的，应当提出新办申请，不适用变更申请；4.新办时申请人基本情况中有“＊”标记的为必填项；