万汶在容量治疗中的应用

万汶/贺斯在容量治疗中的应用容量效力生命保障容量治疗的重要性•对于循环的治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证•循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用容量概述•绝对容量不足–术前或术中出血引起的容量缺失•相对容量不足–术前禁食水引起的容量缺失–麻醉或肌松药物引起的容量缺失手术患者低血容量危害严重心输出量代偿性关闭对某些脏器灌注或全身性容量不足低血容量器官功能丧失二次代偿性调节微循环容量不足细胞功能损伤对细胞的供氧不足临床使用的液体分类液体胶体液（溶质分子直径在1-100纳米之间）人工胶体明胶类淀粉类天然胶体晶体液（溶质分子直径小于1纳米）万汶/贺斯用于绝对容量不足的治疗血液及输血•输血的历史与现状•输血并发症与危害•血液成分与成分输血1667年首次尝试用哺乳动物的血给人输血——法国医生丹尼斯(Denis)为一名因长期发热而昏睡的男性输入了羊血，病人身体有所恢复，获得了异体输血的一定成功1824年，布伦道先后给8位在分娩时大出血的产妇输入人血，其中有5人救治成功，首次推出了具有临床意义的人类同种输血，成为第一位人类同种输血的成功者Blundell1824开创人血直接输血Dtterberg1908交叉配血试验Hustin1914间接输血40年代-今天成分输血输血的历史•乙肝病毒(HBV)感染人数达1.1亿，占总人口的9%•90%的丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10-20%•目前全球艾滋病感染人数已经达到4600万人,中国感染人数已接近100万•用血量惊人！年用血量达800吨，其中外科用血占600吨，临床不必要的输血占50%，造成血源不足，而且引起疾病的传播•北京、上海等地的血荒国内输血现状输血存在的两大问题•血源性传染病和输血反应•血源不足与滥用输血不良反应急性溶血反应荨麻疹输血反应严重过敏反应输血后肝炎(PTH)AIDS巨细胞病毒CMV梅毒疟疾传染疾病循环过载大量输入库血副反应（酸中毒、凝血障碍等）其他血液成分红细胞粒细胞淋巴细胞单核细胞白细胞血小板白蛋白电解质凝血及抗凝因子免疫成分营养物质代谢产物血浆血液输血的效应与相应的成分•纠正血容量的丢失•提高红细胞携氧能力•补充凝血因子•提高机体的免疫力•改善低蛋白血症•补充血小板血浆/胶体凝血因子免疫球蛋白白蛋白红细胞血小板将血液中的各种有形成分(各种细胞成分)或无形成分(血浆、凝血因子)分离出来，分别制成高纯度和高浓度的成分制品，根据患者具体病情，选择性输给病人某些成分。成分输血疗效加强减少输血并发症一血多用，节约用血成分输血的方法•纠正血容量的丢失•补充凝血因子•粒细胞减少•红细胞（Hb）减少•提高机体的免疫力•改善低蛋白血症•血小板减少胶体FFP、凝血因子制品免疫球蛋白白蛋白浓缩粒细胞浓缩红细胞浓缩血小板人体对容量指标的耐受限度失血比例失血量(5L)适用的制剂血容量0%0ml晶体、胶体红细胞压积20%1000ml浓缩红细胞总血清蛋白50%2500ml5%白蛋白溶液凝血因子90%4500ml新鲜全血、FFP血小板145%7500ml浓缩血小板血制品低血容量治疗的目的第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血的氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定*97年美国麻醉年会(ASA)推荐可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液不是容量补充的佳选•为了达到正常的血容量，需要输注4-5倍晶体•降低血浆胶体渗透压•输注的晶体会有75-80%迅速转移到血管外，进入组织间隙。•仅仅表现为血流动力学稳定•不能改善DO2/VO2•微循环灌注不良•组织水肿•肺外水增加DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组晶体液导致组织水肿组织水肿选择胶体液的合理性•主要保留在血管腔内•有效提高胶体渗透压，持久地扩充血容量•输注量少，容量超负荷的风险大大降低•体、微循环血流动力快速重建，组织氧合状态更佳血液制品不可单纯用于扩充血容量多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品扩容效果不理想*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。并发危险：*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制氧输送能力与红细胞压积的关系输血的现代观点1.最好不输血2.尽量少输血3.输自体血4.输血要成份输血卫生部输血指南（2000年）Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变急性大出血:出血量30%血容量，可输入全血标准Berne容量治疗计划出血量治疗方案0-1000ml万汶6%(按失血量给予等量)1000-5000ml浓缩红细胞：万汶6%1：15000ml浓缩红细胞：FFP1：1Ref:VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.Anasth.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156新鲜冻干血浆（FFP）Berne容量治疗计划RBCHct38%1900mlP122%1100mlP240%2000ml失血第一个1000mlHES1000MLRBCHct38%1500mlP122%900mlP240%1600mlRBCHct30%1500mlP118%900mlP252%2600ml失血第二个1000mlRBCHct30%1200mlP118%700mlP252%2100mlHES500MLRBC500MLRBCHct34%1700mlP114%700mlP252%2600ml失血第三个1000mlRBCHct34%1350mlP114%550mlP252%2100mlHES500MLRBC500MLRBCHct37%1850mlP111%550mlP252%2600ml失血第四个1000mlRBCHct37%1500mlP111%450mlP252%2000mlHES333MLRBC333MLFFP333MLRBCHct37%1833mlP116%783mlP247%2333ml5000ml1000mlHESRBCFFP袋装红细胞新鲜冻干血浆羟乙基淀粉万汶—治疗绝对容量不足的首选扩容效果保持理想的扩容特性有效改善心输出量，提高氧供有效改善微循环对凝血功能影响小无免疫抑制和病原体传染副作用过敏反应发生率地低大剂量使用至50ml/kg/d全球唯一可用于婴幼儿的人工胶体问题万汶/贺斯用于相对容量不足的治疗•手术本身–麻醉引起的液体分布改变（椎管麻醉）–手术创伤应激引起的相对血容量不足（脏器保护）•围术期–正常代谢引起的容量不足–术前禁食禁水–创伤性疾病的体液再分布引发相对容量不足的原因麻醉概述麻醉方式全身麻醉局部麻醉全静脉静吸复合吸入麻醉腰麻连硬外局麻麻醉引起的低血容量•麻醉后低血容量是常见的临床问题•可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者发生的概率高、程度比较严重•低血压发生的原因–麻醉前脱水-术前液体损失量–全身麻醉药物的作用–椎管内麻醉后神经阻滞作用麻醉药物对血流动力学的影响•局麻药物：–神经阻滞作用（钠、钾膜通道阻滞）–降低自主节律、延长心肌不应期–抗胆碱能作用•交感神经阻滞→动脉和静脉血管扩张→体循环阻力↓→静脉回流↓→心排血量↓→低血压血压↓神经阻滞作用对循环系统的影响低平面椎管内麻醉血管扩张至外周阻力降低---血压下降高平面椎管内麻醉对心肌有抑制作用---心率减慢---血压下降麻醉对容量的影响机理麻醉药物和麻麻醉药物醉方法都会引起血管床的扩张带来相对血容量的不足引起血流动力学的波动，血压下降容量不足的生理表现•宏观–血压–脉搏–心输出量•微观–毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移–毛细血管通透性增加；–氧供降低，细胞代谢水平随之降低正常微循环容量不足的微循环状况容量不足的生理表现•临床误区–大循环稳定，不等于微循环没有容量缺失容量治疗的目标容量治疗的目标是：尽快恢复并维持正常血容量,改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭依赖升压药物的缺陷•重要脏器组织灌注不能得到改善•掩盖有效循环血容量不足的实际情况•反复应用，使组织对血管活性药物反应变差晶体液不能起到有效扩容作用•5%的葡萄糖(已然不能称之为晶体了)1000毫升输入一小时后，血管内剩余83毫升•乳酸林格氏液1000毫升输入一小时后，血管内剩余250毫升•5%的高张盐水（5%Nacl液体）1000毫升输入一小时后，血管内剩余636毫升。但是，此时，细胞外液是2500毫升。北京天坛医院王保国教授胶体液是有效的扩容选择•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加氧转运量•增加营养性血流量•有效改善微循环，减少组织水肿胶体对微循环的扩容作用胶体扩容的效果•胶体液扩容效果取决于―各胶体产生的血管扩容时间主要由胶体物质从循环中的丢失速度和代谢速率决定―丢失速度和代谢速率主要由分子量和代谢速度决定GrocottMPW,etal.AnesthAnalg2005;100;1093-1106临床认为理想胶体液的标准•快速补充血容量，增加组织灌注；•足够的血管内停留时间；•改善氧供和器官功能；•过敏反应低0204060801001201400E123456789101112时间（h）相对血容量%万汶白蛋白明胶LR万汶扩容效力快速平稳，迅速稳定循环万汶明胶•6%万汶的初始容量效力100%,维持4-6小时•明胶的初始容量效力70%，仅维持1-2小时明胶扩容效力弱，不能有效改善和优化循环功能和氧输送的指标并防止脏器功能衰竭，很难达到容量治疗的目标Kohler,Anaesthesist,31:61(1982)万汶可以改善微循环、优化组织氧合(Langetal,AnesthAnalg2001;93:405–9)万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻N=42;volumestitratedbyCVP3000ml12000ml中分子羟乙基淀粉过敏反应最低＊1991-1992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,269例万汶：过敏样反应，症状轻微，仅为皮疹搔痒等其它胶体过敏反应发生率是万汶的10-6倍之多要点回顾•容量不足如果不及时加以治疗会导致严重的后果•首先补足术中失血引起的容量不足•血压、心率正常不并代表没有容量不足，更应关注微循环的容量不足•晶体用于补充不显性液体缺失，胶体用于治疗容量不足•万汶是治疗容量不足的最好的胶体问题