早产儿喂养营养素解码网络会议

早产儿喂养营养素解码网络会议冯琪北京大学第一医院儿科课程内容早产儿相关基本概念早产儿消化系统，神经系统生理特点早产儿特殊营养需求极低出生体重儿的早期喂养早产儿出院后营养课程内容早产儿相关基本概念早产儿消化系统，神经系统生理特点早产儿特殊营养需求极低出生体重儿的早期喂养早产儿出院后营养4早产儿37孕周（259天）的活产儿早期早产儿：32周中期早产儿：32～34周晚期早产儿：34～37周低出生体重儿LBW2,500克极低出生体重儿VLBW1,500克超低出生体重儿ELBW1,000克1.WHO.BornTooSoon:TheGlobalActionReportonPretermBirth.May2,2012.下载自早产儿与低出生体重儿的定义出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿（SGA）（SmallforGestationalAge）出生体重小于同胎龄儿平均体重第10百分位大于胎龄儿（LGA）（LargeforGestationalAge）出生体重大于同胎龄儿平均体重第90百分位适于胎龄儿（AGA）（AppropriateforGestationalAge）出生体重介于同胎龄儿平均体重第10-90百分位EngleWA,etal.Ageterminologyduringtheperinatalperiod.Pediatrics.2004;114(5):1362-4.按胎龄与体重的关系分类新生儿（SGA/AGA/LGA）定义早产儿出院时（胎龄40周）生长参数（体重、身高、头围）低于同胎龄平均出生参数的第10百分位或SGA儿百分位较出生时进一步降低。影响因素营养、出生体质量和胎龄是影响早产儿生长发育最重要的因素，而生理性体量下降的程度及恢复所需时间、住院期间体质量增长速度、出生后皮质类固醇激素的使用、性别、呼吸支持、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis，NEC)等也与宫外发育迟缓密切相关。钟庆华,梁琨.早产儿宫外发育迟缓研究进展.医学综述2009;15(9):1343-1346.EUGR(宫外发育迟缓)课程内容早产儿相关基本概念早产儿消化系统，神经系统生理特点早产儿特殊营养需求极低出生体重儿的早期喂养早产儿出院后营养动力特点吸吮、吞咽12～15周，开始出现26～28周，可有较协调吸吮动作32～34周，基本发育成熟食管32周，食管蠕动存在胃＞33周，胃逐渐发育成熟小肠＜31周，小肠呈低幅无规律收缩，无向前推进活动Diehl-JonesWL,AskinDF.Nutritionalmodulationofneonataloutcomes.AACNClinIssues.2004Jan-Mar;15(1):83-96.早产儿消化系统动力特点9早产儿消化系统代谢特点早产儿只能消化不足80%摄入的蛋白质1•胃及十二指肠内蛋白酶活性不足脂肪吸收受限1，吸收率早产儿为58.3%~88.7%，足月儿为71.7~95.3%•早产儿的胰脂酶活性和胆汁水平低下•部分取决于脂肪的种类和总量2•转化必需脂肪酸（亚油酸，亚麻酸）为长链多不饱和脂肪酸（LCPUFAs)的能力低下1.邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养.2000,15(12):7172.LebenthalE,LeePC,HeitlingerLA.Impactofdevelopmentofthegastrointestinaltractoninfantfeeding.JPediatr.1983Jan;102(1):1-9.10十二指肠内缺乏胰淀粉酶，乳糖酶活性低•乳糖酶出现于胎龄24周，但直到36周才达足月儿水平，因此早产儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受肠道微生态环境异常风险高•正常菌群建立延迟或不能建立，影响肠道环境，间接影响食物、营养素的消化、吸收。邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养.2000,15(12):717早产儿消化系统代谢特点11早产儿面临的营养挑战孕晚期缺失胃肠道发育特点消化吸收特点早产/低出生体重儿有着更大的营养需求早产儿能量储备不足，无法支持生长发育的需求（锌、钙、磷、蛋白质、必需脂肪酸等）早产儿发育的特点及其他临床状况增加了能量代谢的需求，因此需要更多营养素。喂养的挑战新生儿用以吸吮的肌肉组织还未发育完全胃肠道发育不全，无法吸收所有营养素摄入量常常受到限制NICU中的婴儿容易发生各种合并症疾病的影响12胎龄31周胎龄40周妊娠后期、婴儿期是脑部发育的关键时期-大脑皮层扩大早产导致缺失重要营养素通过胎盘大量传输的阶段（例如，蛋白质、钙质、磷、锌等－大多发生在怀孕晚期）早产儿神经系统特点•孕晚期和出生后第一年(尤其是前半年)是婴儿脑部发育最为迅速的时期•第一年的追赶生长，直接影响近期大脑的发育和远期神经认知功能的发展1.MorganePJ,MoklerDJandGallerJR.Effectsofprenatalproteinmalnutritiononthehippocampalformation.NeurosciBiobehavRev.2002;26(4):471-483.脑重量增长速度曲线生命第一年是早产儿脑部发育重要时期个体化管理积极营养支持是维护早产儿健康的重要举措早期营养与远期健康密切相关课程内容早产儿相关基本概念早产儿消化系统，神经系统生理特点早产儿特殊营养需求极低出生体重儿的早期喂养早产儿出院后营养16最新权威指南对早产儿营养的推荐中国新生儿营养支持临床应用指南1中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013,34(10):782-787.三大权威学科联合推荐中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组最新权威指南对早产儿营养的推荐•AAP指南1推荐：105~130kcal/kg·d•ESPGHAN指南2推荐：110~135kcal/kg·d•中国新生儿营养支持临床应用指南3推荐：110~135kcal·kg·d能量•AAP指南1推荐：10~14g/kg·d，占总能量的40%-50%•ESPGHAN指南2推荐：10.5~12.0g/100kcal（11.6~13.2g/kg·d）•中国新生儿营养支持临床应用指南3推荐与AAP相同：10~14g/kg·d，占总能量的40%-50%碳水化合物1.KleinmanRE,AmericanAcademyOfPediatrics.PediatricNutritionHandbook.p79-105.2.AgostoniC,BuonocoreG,CarnielliVP,etal.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.3.中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013,34(10):782-787.最新权威指南对早产儿营养的推荐•AAP指南1推荐：3.0~4.0g/kg·d•ESPGHAN指南2推荐：•体重1000g：4.0~4.5g/kg·d（3.6~4.1g/100kcal）•体重1000~1800g：3.5~4.0g/kg·d（3.2~3.6g/100kcal）•中国新生儿营养支持临床应用指南3推荐•早产儿3.5～4.5g·kg-1·d-1•1kg，4.0～4.5g·kg-1·d-1•1～1.8kg，3.5～4.0g·kg-1·d-1蛋白质1.KleinmanRE,AmericanAcademyOfPediatrics.PediatricNutritionHandbook.p79-105.2.AgostoniC,BuonocoreG,CarnielliVP,etal.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.3.中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013,34(10):782-787.最新权威指南对早产儿营养的推荐早产儿喂养首选整蛋白配方4.SzajewskaH.Extensiveandpartialproteinhydrolysatepretermformulas.JPediatrGastroenterolNutr.2007Dec;45Suppl3:S183-7.5.SzajewskaH,MrukowiczJZ,StoińskaB,etal.Extensivelyandpartiallyhydrolysedpretermformulasinthepreventionofallergicdiseasesinpreterminfants:arandomized,double-blindtrial.ActaPaediatr.2004Sep;93(9):1159-65.整蛋白配方•生物利用度高，氮、磷的吸收率高4•蛋白质营养价值高，显著促进早产儿体格生长4•早产儿喂养依从性高5水解配方•水解蛋白配方不能显著改善早产儿胃潴留的情况4•水解蛋白配方不利于早产儿体格生长4最新权威指南对早产儿营养的推荐目前没有证据支持常规使用水解配方喂养早产儿本篇系统性综述搜索了1966年至2006年关于水解蛋白喂养早产儿的文献，发现没有证据能够支持使用深度或部分水解蛋白配方喂养早产儿最新权威指南对早产儿营养的推荐1.《中华儿科杂志》编辑委员会等.婴幼儿喂养建议.中华儿科杂志.2009;47(7):504-507.2.中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组等.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787.3.OsbornDA,SinnJ.Formulascontaininghydrolysedproteinforpreventionofallergyandfoodintoleranceininfants.SeecommentinPubMedCommonsbelowCochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD003664.《婴幼儿喂养建议》2009治疗性配方：深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方为牛奶过敏患儿的治疗性配方1。因此没有出现过敏的早产儿并不一定需要使用深度水解配方。短期使用：水解蛋白配方仅在发生喂养不耐受或内外科并发症时考虑短期使用2。营养成分不足：水解蛋白配方其营养成分不适合早产儿喂养2。《中国新生儿营养支持临床应用指南》2013早产儿喂养首选整蛋白配方最新权威指南对早产儿营养的推荐单位/kg·dAAP1(2008)ESPGHAN2(2010)中国新生儿营养支持临床应用指南3(2013)早产、低出生体重儿出院后喂养建议4（2016）婴儿1000g婴儿1000-1500g婴儿1800g脂肪（g/kg.d）6.2—8.45.3-7.24.8-6.65-7DHA（mg/k