浅谈美国的DRG给付制度

2009年从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。DRG的基本概念—事前订定的支付制度「诊断相关群」(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospectivepaymentsystem,PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospectivecost-basedpayment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。每家医院在年度结束后，向主办Medicare的CentersforMedicareandMedicaidServices(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capitalpayment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。DRG实施后，由于DRG的支付价格是事先订定好的，而与各别医院的实际经营成本没有直接相关，因此自从DRG实施后，Medicare的住院给付与医院实际的营运成本开始分道扬镳。DRG的基本概念—论案件计酬此外，DRG是一种论案件计酬(casepayment)的给付方式，和以往论量计酬(fee-for-service)的给付方式有很大的不同。在论量计酬制度中，付费者(病人或健保组织)按照医院所做的每一项处置或服务，给付费用给医院。在论案件计酬制度下，付费者基本上是依照整次住院期间为一个定额给付单位，去支付费用给医院。在Medicare实施DRG之后，医院在向Medicare进行费用申报时，从以前的针对所有病人所接受的每个诊疗服务项次逐一的申报，变成以出院案件进行申报。在DRG制度中，我们可以将每个DRG视为一个个给付对象，Medicare对每个DRG都事前订定固定的价格，比如DRG1的给付价格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家医院六月的出院病人有400位是属于DRG1，有300位是属于DRG2，那这家医院六月可以向CMS申报总共2,700,000元美金(400x3,000+300x5,000)。因此，DRG事实上是一种做为给付用途的病人分类系统，Medicare共规划出将近500种DRGs，将每一位出院病人，依照其病情(主诊断)、身体状况(次诊断)与年龄、性别等，给予一种最恰当的DRG，藉此决定该病人此次住院的费用。更精确一点来说，Medicare是依照病人出院时所属的诊断相关群的相对权值(relativeweight，RW；医疗耗费较高的DRG的RW较高)乘以该医院的支付单价，去计算该案件的支付费用，无论医院的实际照护成本是多少，Medicare就只给付此费用，因此医院必须设法在此费用内将该案件的病人照护好到出院，否则就要自己吸收超出的成本。如果是因为疾病本身的变异导致该病人的照护费用超过极端的偏异值(outlier)，Medicare会再根据一套公式算出额外的费用补贴医院，只是这个补贴费用经常不足以弥补实际超过的费用。DRG的源起经过多年的运用与发展，DRG不仅成为Medicare住院给付的主流，也被其他美国民营的健保组织广泛采用，现在DRG就等于是事前订定的住院费用支付制度的代名词。不过最近我听我们所长Dr.StephenMick提到，DRG的概念最初被提出时，与支付制度一点关系也没有，更没有想到后来会被Medicare用来作为住院费用给付的用途。DRG是由耶鲁大学医务管理研究所的两位学者JohnThompson与RobertFetter在1968至1973年期间发明的。当初提出DRG的构想，是为了四种任务的需要：(1)管理医院成本、(2)规划区域医疗、(3)衡量医疗质量、(4)研究医院经营模式与临床服务的关系。首先，在当时并没有一套适用以病人为单位的成本分析方式，虽然病人是医院医疗服务量重要的衡量单位，而且每家医院的病人数是比较容易预测的，理论上医院管理者可以透过预测病人数量来做预算规划，可是不同类别病人医疗成本的差异性很大，如果没由一套妥善的病人成本分类方法的话，以病人为单位的成本分析与规划是无法达成的。此外，康乃狄克州那时正在进行区域医疗的规划，希望知道州内的病人为什么会离开某个医疗区域，前往另一个区域的医院就医。州政府的规划人员需要能够用来描述这些跨区就医病人住院形态的资料，特别是他们的出院诊断与住院时接受的医疗处置。于是康乃狄克州委托耶鲁的学者拿35间医院的病人资料进行分析，却发现医院的出院诊断和病人所做的医疗处置存在很大的差异，比如同样出院诊断的病人当中，住院日数很不一样，有些人很长，有些人很短；而且这些病人所获得的医疗处置差别也很大。这些研究发现开始引起社会对医疗质量可能参差不一的担忧，Medicare因此开始采取案件审查(utilizationreview)的措施，评估医院的住院服务是否恰当，并且进行跨院与院内申报案件的比较分析。当时并没有适当方式能够客观比较与评估各种案件的医疗质量，因为即使是相同诊断的住院案件，所获得的治疗过程与结果可能都有很大的差异，很难进行横向比较。最后，那时候学者希望开发出一种计算机系统，让研究人员了解住院服务的使用率与医院营运(像是人力雇用型态与成本)之间的关系，可是在缺乏一套病人分类系统，以及病人的医疗服务数据分散在各个医院无法加以汇整的情况下，这个目标也难以达成。这些任务都共同指向一个需要，就是发展出一套临床与成本上有意义的病人分类方法，这套分类系统必须能够将病人区分为在临床处置与成本上面相似，且符合当今医疗科别概念的类别。在这样的目标之下，Thompson与Fetter这两位学者便根据南丁格尔的病人照护分类基本原则，尝试提出一套能够将相似的病人进行归类的系统。他们使用AUTOGRP的计算机程序去分析18家康乃狄克州医院的病人资料，根据统计分析条件与临床条件的交互判断，将病人案件分成许多相似的诊断群组。然后他们再将这些由计算机产生的诊断群组拿给团队中的医师判断是否具有实际的临床意义。在他们所进行的计算机分析中，考虑到主诊断、病人的年龄、性别、有无并发症，以及手术项目等做为分类的条件，因此也能够相当有效地区分出成本相近的病人群组。当耶鲁的研究团队提出其DRG的研究成果与运用之后，纽泽西州(StateofNewJersey)首先将DRG运用到医院住院给付的试行计划。由于当时美国医院住院费用快速上涨，各州都在寻找与尝试新的给付方式，来取代根据成本决定给付的支付制度，以有效控制医疗费用的成长。很快地，DRG成为大家寄予众望的控制医疗成本上涨的支付革新制度，于是，Medicare在1983年也参考纽泽西州的DRG制度，正式采用DRG做为住院费用的支付制度。DRG几乎每年都在更新与改版，CMS每年十月会公布新版本，目前最新的版本是第26版(2008年10月公布)。1983年Medicare刚开始实施DRG时，主要是针对综合医院的急性住院服务，因此住院复健、门诊、急诊、精神诊疗、儿童医院与专科医院的给付方式仍是采用原来的支付制度。DRG的定价基准前面提到，Medicare是依照病人出院时所属的诊断相关群(DRG)的相对权值乘以该医院的支付单价，去计算该案件的支付费用，每家医院的DRGs支付单价是由Medicare每年所修订的全国医院标准单价(nationalhospitalstandardamount)，经过该医院其所处区域的薪资指针校正、医学教育因素校正、为弱势病人诊疗高比例的因素校正后，加上资本设备支付(另有一套计算公式)所获得的。因此，每家医院会因为所处的区域不同，是否为教学医院，以及是否负担高比例为弱势民众诊疗的责任，而有不同的支付定额。另外有一些特定服务项目，会考虑医院的相关成本再予加成计算单价。下面用一个例子说明：2005年Medicare第15类诊断相关群(DRG15)为脑中风与脑前血管阻塞(NonspecificCerebrovascularAccident(CVA)andPrecerebralOcclusionwithoutInfarction)。2005年此DRG的相对权重是0.9482(平均住院日数为3.7天)；在大都会且薪资指数超过1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,238.07元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,316.18元美金；在大都会但薪资指数低于或等于1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,136.39元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,274.85元美金。非大都会但薪资指数超过1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,086.73元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,254.67元美金；在非大都会且薪资指数低于或等于1的地区，劳力相关的医院标准单价是2,823.63元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,730.62元美金。由这些数字，我们可以计算某一个地区的医院的薪资校正标准单价，如果以美国首府华盛顿特区(Washington,D.C.)来看，这是一个大都会型且薪资指数超过1(1.0969)的地区，因此其薪资校正标准单价为3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是：劳力相关的医院标准单价x薪资指数+非劳力相关的医院标准单价)。在计算教学医院的加成比例时，是使用以下的公式：A*[(1+Interns&Residents/Beds)^0.405-1]其中A会每年调整，以2005年为例，A=1.42，因此如果一家450床的教学医院共有50位住院医师与实习医师，1.42*(1+(50/450)^0.405-1)=6.19%接下来Medicare会考虑该医院在弱势病患诊疗所负担的比重，给予给付加成，此即所谓的非比例负担医院(disproportionalsharehospital)。一家医院的非比例负担百分比是根据该医院的总住院日数当中，有多少百分比是提供给领取社会安全补助的Medicare病人与非Medicare的Medicaid病人的住院日数。这个百分比愈高，表示这家医院承担愈大比例的照顾低收入病患的责任。然后CMS会考虑医院所处的地区与床数，去计算医院在这方面的给付加成。对于一家在华府都会区，床数超过100床的医院来说，所使用的公式是：5.62%+0.65x(非比例负担百分比-22.2%)假如这家医院的非比例负担百分比为25%，则其在这个部分的给付加成=5.62%+0.65x(25%-22.2%)=7.44%。最后，我们便可以计算2005年该医院(位于薪资指数超过1的华府地区、非比例负担百分比为25%、有50位住院与实习医师的450床教学医院)DRG15所得到的服务给付金额：薪资校正后医院标准单价=-----------$4,868.02(+)教学医院加成+6.19%----------+----301.33(+)非比例负担加成+7.44%-------+----362.18(=)每个DRG(相对权重=1)金额---