一次性医疗补助金申请书--职工

一次性医疗补助金申请书本人***（身份证号：******************）于***年*月*日因工伤离职申请解除劳动合同，*********公司***年**月**日同意终止劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间年月日，工伤认定文号*********，伤残鉴定时间年月日，鉴定等级：伤残**级，鉴定书编号：*******，一次性伤残补助金领取时间年月日，领取金额元，于年月日支取一次性就业补助金元），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止。现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！领取医疗补助后与本次有关的任何费用工伤保险基金不予支付。申请人：年月日