严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读

严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读邯郸市中心医院ICU侯丽艳医务人员对《指南》认知性、可行性和依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。原因：1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依从程度不高；对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。3、医疗条件参差不齐。主要内容1.分类2.基本概念、诊断3.病理生理4.血流动力学特点5.指南具体内容•1、分类•７５年Meil等根据血流动力学提出新的分类:•心源性休克：心肌梗死、心力衰竭•梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）•低容量性休克：失液、失血•分布性休克：感染、过敏、中毒分布性心源性心肌损伤收、舒损伤舒张充盈↓心包，张胸舒张功能RV负荷↑肺栓塞收缩损伤心外阻塞低容量前负荷↓舒张充盈↓co↓（±SVR）MAP↓休克MODS分布性血流分布异常心肌抑制，收，舒↓SVR↓（CO↑）2、基本概念全身性炎症反应综合症（SIRS)1.发热（口表体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；2.呼吸急促（＞24次/分）3.心动过速（心率＞90次/分）4.白细胞增高（＞12.0×109/L）,或白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%；符合2条称SIRS有感染与非感染病因脓毒症(sepsis)：怀疑或证实微生物病因的SIRS严重脓毒症1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如1.循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持2.肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对≥26.4umol/l较基础值升高≥50%或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上3.呼吸：PaO2/FiO2≤250或如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应≤2004.血液：血小板数50.0×109/L或比近3天内最高值下降50%5.不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或碱缺失-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1.5(肝脏、中枢神经）脓毒症休克脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为经足量液体复苏仍低血压（收缩压90mmHg，或比患者正常血压下降40mmHg）持续1小时或血乳酸浓度≥4mmol/L顽固性脓毒症休克脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给升压药无效关键诊断概念休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。碱基缺失-4mmol/L和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器官灌注、组织灌注。全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或非感染因素导致全身炎症反应T体温＞38℃或＜36℃P心率＞90次／分R呼吸＞20次／分或PaCO2＜32mmHgWWBC＞12x10９/L或＜4x10９/L或未成熟的杆状核白细胞在10%以上脓毒症(sepsis)：由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS。重症脓毒症(Severesepsis)：脓毒症合并器官功能障碍。感染性休克(septicshock):给予充分的液体复苏后仍不能纠正的低血压状态。多器官功能障碍综合症(MODS):2个或2个以上的器官功能障3、脓毒症病理生理学特点脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应，近十年有了概念上的显著提高；其病理生理学非常复杂，目前对其机制还不完全清楚，但肯定涉及免疫、炎症、凝血、抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用等机制。感染微生物和宿主因素和炎症反应凝血反应4、感染中毒性休克的血流动力学特点血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异常,阻力血管的扩张。SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心率改变。循环容量仍在循环系统之内。导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常。5、指南具体内容本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。早期定向目标(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(cvp)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%1C级六小时治疗方案CVPMAPHctSatO2输液→达标不→升压药达标不→RBC达标不→多胺达标；不→镇静呼吸机70%要点补液CVP8-12;MAP65给升压药MAP70；Hct30%RBCHct30%;SatO70%多巴酚丁胺SatO70%镇静剂、呼吸机2C级病原学诊断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）血培养至少2次（血量≥10ml）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等抗生素治疗1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。４、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（１D）。感染源控制1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。液体疗法晶体液还是胶体液正常：胶渗压潴留血管水分晶体液漏到血管外。病理：血管通透性增大，胶体液亦漏到血管外白蛋白？晶体液与胶体液两种液体均能复苏成功。（1B）重要的不是液体种类，而是数量，晶体液更便宜。两种液体的优缺点，长期争论。液体疗法1、液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。2a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。2b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。血管加压类药物容量复苏后给升压药；适当的液体复是成功的、正确的使用升压药的先决条件；最佳时机是血管腔隙“灌满”，最差时机是血管腔隙“空虚”1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对肾脏并没有明显的保护作用，但仍有很多医师为这一目的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平，同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况”研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加控制地应用多巴胺可增加病死率。多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较本研究的临床意义对于现有治疗指南提出挑战:指南推荐多巴胺作为感染性休克和心源性休克的一线用药.SOAP研究提示，多巴胺治疗是ICU死亡的独立危险因素心动过速是多巴胺治疗最常见的副作用对于去甲肾上腺素的考虑作为治疗休克的一线药物a长期用于治疗ICU患者或心脏外科患者的休克和低血压b血管收缩作用c感染性休克患者MAP70mmHg后，尿量及肌酐清除率显著增加DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.NEnglJMed2010;362(9):779-789正性肌力药物1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。糖皮质激素1.指征：氢化考的松只给血压对输液与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人（2C级）。2.不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化考的松的成人病人（2B级），3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。（2B)4.停用升压药，同时停用氢化考的松(2D）5.剂量不大于300mg。(1A)6.无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。（1D)7.对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激素。(1D)重组人活化蛋白C降低死亡率，改善器官功能障碍、减少炎症生物标记物，改善凝血机制。用法：24μg/kg/h，共96小时。指征：APACHEⅡ≥25分或有2个或以上器官功能不全。（2B）30天内手术患者为（2C）。本品可使严重出血增加2倍，约0.5%病人有颅内出血。对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。血液制品使用1、一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重