定点零售药店驻店药师登记备案表

填报日期：序号药师姓名性别年龄身份证号码药师证书编号注册药店定点零售药店驻店药师备案登记表注：1、各定点零售药店如实填报此表，并附报驻店药师二代身份证和药学专业技术人员备案表复印件。2、如有驻店药师发生变更的，请填写此表及时向社保中心医工生稽查科报备，并附变更后驻店药师二代身份证和药学专业技术人员备案表复印件。定点药店名称：