依托咪酯热点问题解析--徐世元

低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动目前尚无为大家广泛接受的“术中低血压”定义常用定义有：绝对值定义：SBP80mmHg。相对值定义：SBP较基线降低20%。组合定义：SBP100mmHg和/或较基线降低30%。Anesthesiology2007;107213–20•低血压是麻醉中常见问题，澳大利亚事件监测研究（TheAustralianIncidentMonitoringStudy，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中，麻醉期间发生的低血压占438例。•麻醉的各个阶段均可发生低血压，其中诱导期和维持期发生比例最高。QualSafHealthCare2005;14:e11低血压组织器官低灌注肾脏损伤风险增加术后死亡率心肌缺血及心梗风险脑卒中风险BijkerJBetal.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15Baroneetal.JIntensiveCareMed.2002;17:250-255.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15.Anesthesiology2009;111(6):1217–1226.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15.术中低血压致不良预后术后卒中是术后严重但并不常见的并发症病例对照研究显示术后脑卒中的发生率为0.09%。术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。病例对照研究显示，MAP较基线降低30%持续的时间与术后卒中显著相关。低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低血压定义为MAP较基线下降30%）。Anesthesiology2012;116:658–64术中低血压（MAP＜55mmHg）增加患者急性肾脏损伤（AKI）、心脏并发症和30天死亡风险，与未发生低血压的患者相比，低血压（MAP＜55mmHg）持续时间最长（＞20min）的患者AKI发生的风险增加51%，心脏并发症的风险增加82%，30天死亡风险增加79%。Anesthesiology2013;119:507-15Anesthesiology.2012:116(6):1195-1203•低血压常见的诱因包括：药物（26%),局麻（14%）和低血容量（9%）。•其中最常见的诱因是静脉麻醉诱导药物等。QualSafHealthCare2005;14:e11•选择对心血管影响小的药物，是避免低血压发生至关重要的一点•实施麻醉深度监测，个体化和精确化使用镇静药物平均动脉压心率体循环阻力动脉扩张心输出量心肌收缩依托咪酯无影响无影响无影响无影响无影响无影响丙泊酚降低升高降低升高无影响降低硫喷妥钠降低升高无影响或升高升高降低降低与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小，在循环稳定方面有独特的优势，是预防麻醉药物所致低血压的理想之选。1.ITACCSSummer2004,p117~120.2.FundamClinPharmacol1996;10:298-303.3.Anesthesiology1992;76:725~733.该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪酯0.3mg/kg诱导。结果发现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前显著升高，但在正常临床范围内（*P0.05）。1.AnesthAnalg,1979;58:40-412.JCardiothoracVascAnesth.1992;6:173-80丙泊酚和依托咪酯用于全麻诱导的对比研究n=606.4%7.6%29.9%42.0%0%10%20%30%40%50%普通人群老年患者血压下降百分比（%）福尔利异丙酚JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.051015202530依托咪酯丙泊酚硫喷妥钠其他依托咪酯诱导时血管加压药应用率低CriticalCare2007,11R56OR[95%CI]P值基线平均动脉压70mmHg5.00[2.78~9.02]0.0001年龄≥50岁2.25[1.75~2.89]0.0001丙泊酚诱导（vs.硫喷妥钠或依托咪酯）3.94[2.42~6.43]0.0001芬太尼剂量增加1.32[1.13~1.56]0.0008ASAIII-V级（vs.ASAI-II级）1.55[1.55~1.99]0.0004AnesthAnalg2005;101:622-860例ASAI~II无气道异常的成年患者，拟行需要气管插管的择期外科手术。结果显示，诱导4-6分钟时，应用丙泊酚患者的动脉收缩压和舒张压显著低于依托咪酯和硫喷妥钠。JClinAnesth.2003Feb;15(1)9-14低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动近年来虽采取了各种措施，全身麻醉后PONV发生率仍高达20%~30%。临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416PONV发生率住院手术病人20％~37％大手术病人35％~50%高危病人70％~80％日间手术病人20％~80％导致患者程度不等的不适。严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。PONV是患者手术满意度低的重要原因。临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416PONV阿片类药物和曲马多手术病人麻醉AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText硫喷妥钠丙泊酚氯胺酮依托咪酯术后呕吐--+++依托咪酯与频繁的恶心、呕吐（30%~40%）有关，但是近年来投入使用的脂质乳剂依托咪酯引起的术后恶心的发生率与丙泊酚相同。1.现代麻醉学第3版，p4862.米勒麻醉学第7版，p761EuropeanJournalofAnaesthesiology2000,17,634-641临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416对中、高危病人进行有效预防术前禁食降低胃容量合用不同作用机制的止吐药PONV防治去除PONV的促发因素或病因糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是预防PONV最有效且副作用最小的三类药物用法用量甲强龙20~40mg或地塞米松2.5~5mg，2次/天氟哌利多1~1.5mg，2次/天昂丹司琼4mg，4次/天或阿扎司琼10mg，1次/天。临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416预防用药具体措施识别患者危险程度无危险因素低危中危高危手术结束前选用单一药物给药手术结束前选用两种或三种药物联合给药不需要预防给药临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动硫喷妥钠丙泊酚氯胺酮依托咪酯呼吸合并症-+--呼吸抑制++++-+现代麻醉学第3版，p486与其他麻醉镇静药物相比，依托咪酯对呼吸影响较小，包括自主呼吸、通气量和气道反应性。欲保持自主呼吸时应用依托咪酯具有较明显的优越性。呼吸参数影响呼吸频率无影响呼吸幅度无影响通气量无影响PaO2正常PaCO2增加15%与其他应用于麻醉诱导的药物相比，依托咪酯对通气影响较小，对健康患者及有气道反应性疾病的患者都不会诱发组胺释放。米勒麻醉性第7版，p760呼吸暂停发生率（%）呼吸暂停持续时间（min）硫喷妥钠171依托咪酯100.5丙泊酚586010203040506070ITACCSSummer2004p117-120与其他麻醉镇静药物相比，依托咪酯对呼吸影响最小。低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动现代麻醉学第3版，p1037全麻停止给药超过90min意识不恢复全麻后苏醒延迟引起全麻后苏醒延迟的常见原因药物作用延长代谢性疾病中枢神经系统损伤剂量过大肝、肾、内分泌和神经系统疾患脑缺血增加中枢对药物的敏感低氧血症和高碳酸血症颅内出血药物－蛋白结合的降低酸中毒脑栓塞麻醉药消除排除的延迟低血糖综合征低氧症麻醉药的再分布血高渗综合征脑水肿降低药物在肝脏代谢、药物的相互作用和生物的转换电解质失调和水中毒低温和高热神经毒性药物现代麻醉学第3版，p1037苏醒延迟由多因素造成，麻醉药物的剂量、吸收、分布、代谢、排除、时量相关半衰期以及再分布过程均是影响苏醒延迟的重要因素。再分布半衰期清除半衰期丙泊酚30-70min4-7h依托咪酯29min2.9-5.3h米勒麻醉学第7版，p731，p759依托咪酯与丙泊酚、氯胺酮、硫喷妥钠等相比较，其时量相关半衰期最短，也最平稳，这意味着持续输注依托咪酯不会出现药物蓄积，一旦停止输注，依托咪酯的血药浓度迅速下降，患者迅速苏醒。盐酸瑞芬太尼TCI联合依托咪酯或丙泊酚诱导并维持麻醉，患者睁眼时间和定向力恢复时间无显著差异（P0.05）。Burns.2014Jun12.低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动苏醒期躁动不同于认知功能障碍术后镇痛不足多数研究见于儿童依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致合适的维持剂量足够的镇痛治疗重视残余肌松术前高危病人筛查苏醒期躁动充分镇痛：◦提高术中瑞芬太尼用量:0.15-0.3µg⋅kg−1⋅min−1◦多模式镇痛：NSAIDs、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定◦长时间手术提前停用依托咪酯，改用丙泊酚苏醒期躁动的解决方法低血压恶心呕吐呼吸问题苏醒延迟肌阵挛肾上腺皮质功能抑制苏醒期躁动表现为肌痉挛、肌震颤、不自主肌肉运动机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制硫喷妥钠丙泊酚氯胺酮依托咪酯肌阵挛-+-++说明：在没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现的肌阵挛在没有辅助用药的情况下，肌阵挛是依托咪酯常见的不良反应，其发生率各报道差异较大（0%~70%）。根据药物药代动力学特点，按达峰时间由慢到快的顺序给予镇痛镇静肌松药物合用足够的阿片类药物降低给药速度依托咪酯诱导后肌阵孪的发生率肌阵挛1.3%未发生肌阵孪98.7%预注咪达唑仑、芬太尼和1／4诱导剂量的维库溴铵，可减少依托咪酯引起的肌阵挛。临床麻醉学杂志2008年；24（5）：418-42050-60秒依托咪酯0.03-0.05mg/kg90秒咪唑安定0.015mg/kg90秒硫酸镁2.48mmol150秒舒芬尼0.3µg/kg（或等效剂量的芬太尼）静注0.3mg/kg依托咪酯前Anesthesiology90(1):113-119AnaethIntensiveCare2003;31(1):18-20AnestheticPharmacologyActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484方法一方法二方法三方法四解决肌痉挛的方法RemifentanilpretreatmentreducesmyoclonusafteretomidateJournalofClinicalAnesthesia(2006)18,83–86给予0.3mg/kg依托咪酯前使用1µg/kg的瑞芬可显著降低肌的发生率；无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低依托咪酯肌颤发生率的较好选择。解决肌痉挛的方法PretreatmentofrocuroniumreducesthefrequencyandseverityofEtomidateinducedmyoclonus.JournalofClinicalAnesthesia(2009)20,601–604.在给予0.3mg/kg依托咪酯前使用0.06mg/kg的罗库溴铵可显著降低肌颤的发生率解决肌痉挛的方法Ⅰ组：静注咪唑安定2-