三类人员证书注销申请表(新)

三类人员安全生产考核合格证书注销申请表姓名余燕性别女出生年月身份证号码原证书工作单位浙江广诚建设有限公司联系电话职务□企业主要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员技术职称工程师原证书编号核发时间2011年11月4日申请注销理由（或原因）本人已离职，不再从事安全员工作。贴身份证复印件：本人自愿要求注销上述证书。本人签名：本人手印：年月日