注销卫生许可证申请表

注销卫生许可证申请表许可证基本情况许可证号单位名称单位地址法定代表人或负责人许可项目有效期年月日至年月日联系人联系电话申请注销卫生许可证原因：法定代表人签名：（申请单位盖章）年月日卫生监督员意见：签名：年月日科室负责人意见：签名：年月日所领导意见：签名：年月日注销情况记录：注销日期：年月日注销号：东（）卫销证字〔〕第号经办人签名：