儿童发育评估与指导

儿童生长发育监测评估与指导杭州市妇幼保健院徐韦课前思考实例某幼儿,男,年龄10个月,孕37周出生。3个月前完全母乳喂养。3～6个月母乳喂养6～8次/天,加婴儿奶粉100ml/d,4个月开始加米汤水,5个月开始加米糊2-5勺，蛋黄1/4～1/2个，果汁少量。6～7个月母奶次数同前,奶粉100ml/d,加米糊5～10克/天,少量蔬菜泥.7～8个月开始加水蒸蛋1/2～1个蛋;肝泥每周1—2次,鱼泥少量;米糊每天2次,每次半碗.母奶量5次（夜奶2次），奶粉1次每次150ml。8～10个月,母奶4次（2次夜奶）奶粉奶量同前,米糊粥面3次,每次大半碗,菜品种基本同前,少量,以菜汤为主.3个月抬头90度,6个月会翻身,8个月会独坐,目前尚不会爬.问题:发育如何?整个喂养中存在什么问题？目前怎么指导?出生1个月3个月6个月8个月10个月体重kg2.83.75.07.58.39.5身高cm48.552.060.066.270.572.5头围cm33.035.539.442.443.844.8各项发育指标儿童保健健康检查程序1.问诊①喂养及饮食史：喂养方式，食物转换（辅食添加），食物品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充剂的添加等②生长发育史：体格生长、心理行为发育（包括视听行为）。③生活习惯：睡眠、大小便、卫生习惯等。④过敏史：药物、食物。⑤患病情况：两次健康检查之间患病情况。儿童保健健康检查程序2.测量3.评价：评价三部曲（生长水平、均匀度、生长速度，参照指标要说明与同年龄同性别的指标或同性别身高的指标比较），和心理行为发育（本市系统——五大能区：大运动、精细运动、适应能力、语言、社交行为。全国大运动8个小人图）。儿童保健健康检查程序4.指导：①喂养与营养：提倡母乳喂养（其他奶），食物转换、均衡膳食营养、进食行为培养、食品安全。②体格生长：反馈测评结果和意义，指导家长正确使用儿童生长发育监测图进行生长发育监测。③心理行为发育：根据儿童发育年龄进行预见性指导，促进儿童心理行为发育。④伤害预防⑤疾病预防儿童保健健康检查程序5.转诊①营养性疾病管理范围：登记管理营养不良（低体重、生长迟缓、消瘦）肥胖营养性缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病②高危儿管理范围：登记管理早产儿低出生体重儿足月小样儿新生儿疾病筛查异常儿听力异常儿梅毒、艾滋病阳性儿先心脑瘫先天缺陷儿童保健健康检查程序③转诊：A.心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊。儿童保健健康检查程序B.无条件诊治转诊：（1）皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛。（2）头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块。（3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视，4岁以上儿童视力筛查异常。（4）耳、鼻有异常分泌物，龋齿。（5）听力筛查未通过。（6）心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常。（7）肝脾肿大，腹部触及包块。（8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良。（9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。儿童保健健康检查程序3．出现下列情况之一，且无条件诊治者应转诊：（1）皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛。（2）头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块。（3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视，4岁以上儿童视力筛查异常。（4）耳、鼻有异常分泌物，龋齿。（5）听力筛查未通过。（6）心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常。（7）肝脾肿大，腹部触及包块。（8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良。（9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。儿童生长发育监测评估•定期对儿童进行体格生长监测，可及时了解儿童的营养状况，评估儿童是否存在生长偏离，以便尽早进行干预。•生长发育监测是对儿童进行生长监测（growthmonitoring），把单纯的一次性、孤立的测量和评价，变成动态的观测与评价，以早期发现生长发育的偏离，为进一步检查和治疗提供参考依据。•监测指标：体重和身高(身长)、头围是儿童体格生长的三大重要指标，也是目前我国儿童保健服务的主要监测内容。•体格发育评估内容：生长监测主要是对儿童体格发育水平、均匀度和发育速度的监测。心理行为发育评估内容：大运动发育（8个小人图）意义⑴评价健康儿童的发育水平，均匀度和发育速度，预测发育潜力；⑵对患病儿或体弱儿则有利于早期发现、评价疾病发展和转归；⑶发挥家长在儿童保健工作中的能动作用；促进儿童保健人员与家长和儿童的联系,有利于适时开展健康教育.一.体格生长监测评价（1）评价指标①发育水平、发育速度指标:体重/年龄身长（身高）/年龄头围/年龄②均匀度指标：体重/身长（身高）体质指数（BMI）/年龄。（2）评价方法1）数据表法①离差法（标准差法）以中位数（M）为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，一般采用中位数或均数M（X）±１～３SD来表示。常采用五等级划分法和六等级划分法。等级M-2SDM-2SD～M-1SDM±1SDM+1SD～M+2SDM+2SD五等级下中下中中上上六等级下中下M－1SDM+1SD中上上中低中高等级划分法•②百分位数法一般采用第３、１０、２５、５０、７５、９０、９７百分位数表示。•将参照人群的第50百分位数(P50)为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。•从保健的角度，采用百分位数法进行评价更为合适，因为在正常范围内，百分位数的分类更为细致，便于及早发现生长偏离。百分位数是指人群分布状态。例如，从人群中随机选择同年龄同性别的100个孩子，按身高从矮排到高。如果孩子的身高在第50百分位数，表示孩子的身高中等，有一半的孩子比这个孩子高、另有一半的孩子比这个孩子矮；a.如果孩子的身高在第25百分位数，表示有24个孩子比孩子矮、另有75个孩子比这个孩子高；偏低b.如果孩子的身高在第90百分位数，表示有10个孩子比孩子高、另外有89个孩子比这个孩子矮。偏高c.低于第3百分位数，属于生长迟缓或营养不良。可能有内分泌系统疾病或喂养等问题，需要尽早去医院就诊。d.身高在第97百分位数以上，有发生性早熟或肥胖的可能性，需要去医院进行骨龄检测和其它检查，以排除疾病的可能。•2）曲线图法•以儿童的年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。•描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、BMI的描绘点连线即获得该儿童体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。（3）评价内容1）生长水平：指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平。离差法与百分位界值对应：在第97百分位数(x+2s)以上上第85百分位数(x+1s)～97百分位数(x+2s)中上第85百分位数～M(x～x+1s)中高第15百分位数～M(x～x1s)中低第15百分位数(x-1s)～3百分位数(x-2s)以下中下在3百分位数(x-2s)以下下指标测量值评价百分位法标准差法体重/年龄﹤P3﹤M-2SD低体重身长（身高）/年龄﹤P3﹤M-2SD生长迟缓头围/年龄﹤P3﹤M-2SD过小﹥P97﹥M+2SD过大生长水平的评价2）匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）和体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ），可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系。匀称度的评价指标测量值评价百分位法标准差法体重/身长（身高）﹤P3﹤M-2SD消瘦P85～P97M+1SD～M+2SD超重﹥P97≥M+2SD肥胖P50身材均匀，P50～P85偏胖体态，P50～P3偏瘦（苗条）体态体重和身高位于同一百分位数水平，表明体态匀称。若体重的水平高于身高的水平，则属于稍胖的体态；若体重的水平低于身高的水平，则属于苗条的体态。体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ），（体重kg／身高m２）则更能说明身体匀称度，分年龄和性别的ＢＭＩ位于Ｐ５０，表明身材匀称；ＢＭＩ≥Ｐ８５为超重；ＢＭＩ≥Ｐ９７为肥胖。超重／肥胖的儿童早发育的可能性较大。BMI第3百分位数为消瘦。例如：某幼儿5岁女，测量体重22kg,身高110cm.评价均匀度。①BMI指数法：BMI指数为18（查表），计算为22kg/1.1m2(18.18).评价为超重。②体重/身高曲线图法：以身高110和体重22交叉点处于85-97%之间，属于超重。③同身高标准体重法：在M+1SD～M+2SD之间，属于超重。百分数法，22/18.6×100=118%,属于超重。身高cmBodyMassIndex(BMI)(1)身高cm8910111213141516171819202122232425261109.710.912.113.314.515.716.918.219.420.621.82324.225.426.627.82930.331.51101119.911.112.313.614.81617.218.519.720.922.223.424.625.927.128.329.630.8321111121011.312.513.815.116.317.618.820.121.322.623.825.126.327.628.930.131.432.611211310.211.512.81415.316.617.919.220.421.72324.325.526.828.129.430.631.933.211311410.411.71314.315.616.918.219.520.822.123.424.72627.328.629.931.232.533.811411510.611.913.214.515.917.218.519.821.222.523.825.126.527.829.130.431.733.134.411511610.812.113.514.816.117.518.820.221.522.924.225.626.928.329.630.932.333.6351161171112.313.715.116.417.819.220.521.923.324.62627.428.730.131.532.934.235.611711811.112.513.915.316.718.119.520.922.323.725.126.527.829.230.63233.434.836.211811911.312.714.215.61718.419.821.222.724.125.526.928.329.731.232.63435.436.811912011.51314.415.817.318.720.221.62324.525.927.428.830.231.733.134.63637.412012111.713.214.616.117.61920.52223.424.926.427.829.330.732.233.735.136.638.112112211.913.414.916.417.919.320.822.323.825.326.828.329.831.332.734.235.737.238.712212312.113.615.116.618.219.721.222.724.225.727.228.730.331.833.334.836.337.839.312312412.313.815.416.918.52021.523.124.626.127.729.230.832.333.835.