超说明书用药干预记录表

医院临床超说明书用药干预记录日期单据号患者姓名年龄性别科别医生诊断超声明书用药项目干预意见及措施干预结果备注：对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配。情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。当临床医生因医疗创新确需超说明书用药时，需填写《超说明书备案表》报医务科备案，并与患者签署《超说明书用药知情同意书》。