小儿肺炎【精选-PPT】

小儿肺炎小儿肺炎(pneumonia)肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部细湿罗音重者累及其他系统小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因[分类病理分类]大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎毛细支气管肺炎病因分类：病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎细菌性肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎病程分类：急性肺炎(病程1个月)迁延性肺炎(病程在1～3个月)慢性肺炎(病程3个月)病情分类：轻症：重症：临床表现典型与否典型性肺炎非典型性肺炎发生肺炎的地点社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，VAP)院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)支气管肺炎(bronchopneumonia)[病因]病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、衣原体AvirusimagefromtheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses,inTheBigPictureBookoSARSTransmissionelectronmicrographofadenovirus.ImagecourtesyoftheUSCentersforDiseaseControl肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列肺炎支原体[病理]肺泡炎症为主肺泡毛细血管扩张充血肺泡壁水肿肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻融合成片，肺气肿，肺不张间质性肺炎肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体SputumGramstainfromapatientwithapneumococcalpneumonia.NotethenumerouspolymorphonuclearPneumonia,community-acquired.GramstainshowingStreptococcuspneumoniae.Pneumonia,community-acquired.GramstainshowingHaemophilusinfluenzaePneumonia,community-acquired.GramstainshowingMoraxellacatarrhalis肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应[病理生理](一)呼吸功能不全肺炎→肺泡壁增厚→弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄通气和换气↓↓→PaO2↓PaCO2↑（二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小动脉收缩→肺动脉高压右心负荷↑→心衰（三）中枢神经系统PaCO2↑→脑脊液PH值↓→脑脊液H+↑→血管扩张→颅高压病原体毒素→脑细胞、血管透性↑→颅高压PaO2↓→无氧代谢↑→乳酸↑ATP↓→Na—K泵功能↓→脑细胞内钠水潴留→脑水肿（四）消化系统低氧、毒素→胃肠黏膜损伤→黏膜糜烂、出血→应急性溃疡胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹胀、腹泻→中毒性肠麻痹（五）内环境紊乱PaO2↓PaCO2↑→肾小动脉痉挛→水钠储留ADH分泌↑，细胞渗透性↑，Na泵功能↓↓Na进入细胞内→稀释性低钠血症吐、泻、摄入↓→Na摄入↓，排出↑→脱水、缺钠性低钠血症（五）内环境紊乱PaO2↓+高热、进食↓吐泻→无氧代谢↑→产酸↑→代酸气道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到细胞内K+到细胞外→血钾↑吐、泻、摄入↓→血钾↓[临床表现](一)呼吸系统症状发烧咳嗽气促、呼吸困难肺部固定湿罗音(一)呼吸系统症状：呼衰诊断依据临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变血气诊断标准：Ⅰ型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg)Ⅱ型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg)，6.67Kpa(50mmHg)氧合指数（PaO2/FiO233.3Kpa(250mmHg）(一)呼吸系统症状：呼衰(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2（A-a)DO2.15mmHg:肺内分流，弥散障碍、V/Q比列失调PaCO2+PaO2110mmHg：换气障碍110mmHg~140mmHg：通气不足140mmHg（不吸氧）：可能技术误差(二)循环系统症状婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准①心率突然超过180次／分或已超过200次/分②呼吸突然加快，超过60次／分③突然极度烦躁不安，④明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长、尿少或无尿⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大、颜面、眼睑或下肢水肿婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：若出现前1~4项者可疑心衰吸氧镇静20~30分钟缓解可排除不缓解或出现6项可诊断5项出现可确诊(三)神经系统症状1.烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视2.球结膜水肿3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除低钙、高热惊厥）4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停6.脑脊液检查，压力增高外，余正常1.2项出现示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊（四）抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH)诊断标准血钠≤130mmol/L，血渗透压≤275mosm/Kg肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高（五）稀释性低钠血症诊断标准ADH不升高，余同SIADH(六）酸碱平衡紊乱呼酸：改善通气呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱乳酸酸中毒血乳酸4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解释HCO3-减少除外其他代酸70%vs20%(六）酸碱平衡紊乱阴离子间隙（aniongap，AG)高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改善通气循环正常AG酸中毒：6~15mmol/L，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱(七)消化系统症状食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎（八）微循环障碍（休克或DIC)精神萎靡或烦躁不安面色苍白四肢发凉皮肤花纹尿少或无尿血压下降，脉速而弱皮肤粘膜及胃肠道出血毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛[并发症]脓胸脓气胸肺大疱EmpyemacausedbyStreptococcuspneumoniae.Anteroposteriorfilm.CourtesyofR.Duperval脓胸Bacterialpneumonia.Bilateralairspaceinfiltrationsecondarytocommunity-acquiredpneumonia,subs气胸Thispatientdevelopedalefttensionpneumothoraxduringtreatmentofaseverepneumonia.Notethe张力性气胸Pneumoniawithmultiplepneumatoceles肺大泡实验室检查（一）病原学检查细菌培养病毒分离病原特异性抗原或抗体检测（二）外周血检查WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显X线检查早期双肺纹理增粗以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿Pneumonia,viral.Right-middle-lobeinfiltrateina2-month-oldboywithpneumoniaduetorespirator支气管肺炎PneumococcalpneumoniacomplicatedbylungnecrosisandabscessformationLobarconsolidationwithpneumococcalpneumonia.Posteroanteriorfilm.CourtesyofR.Duperval,MDChestradiographofachildwithsevereadenoviralpneumoniaasaninfant.Thechild诊断临床表现结合X线胸片可诊断鉴别诊断支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘治疗采取合理的综合措施积极控制感染保持呼吸道通畅、纠正缺氧防治并发症增强机体抵抗力以促进康复。(一)一般治疗保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60％为宜。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。保持呼吸道通畅呼吸道隔离（二）抗生素治疗适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。用药原则：敏感早期肺组织渗透性强足量、足疗程，重症联合静脉给药（二）抗生素治疗疗程体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天；支原体、衣原体感染至少2-3周；金葡菌感染体温正常后继续用2~3周，总疗程6周(三)抗病毒药物治疗病毒唑、利巴伟林、干扰素等(四)对症治疗：1.祛痰止咳祛痰剂：复方甘草合剂、10％氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂2.氧气疗法鼻导管：0.5~1L/min，FiO240%面罩:2~4L/min，FiO250~60%头罩或氧帐给氧人工机械通气3.镇静：烦躁不安小儿镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交替使用注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及时吸痰防止气道阻塞4.利尿：浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷5.抗心衰治疗：原则：镇静吸氧利尿强心改善微循环5.抗心衰治疗：洋地黄制剂毒毛旋花子甙K：饱和量0.007～0.01mg／kg，缓慢静脉注射，12小时后可重复一次西地兰：饱和量2岁以下0.03～0.04mg／kg，2岁以上为0.02～0.03mg／kg，分次给予首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射5.抗心衰治疗：洋地黄制剂地高辛：饱和量0.04-0.06mg/kg，首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射注意：不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔4～6小6.退热物理降温药物冬眠7.腹胀补钾胃肠减压Regitine:0.3~05mg/Kg.次（五）．肾上腺皮质激素的应用中毒症状明显严重喘息或呼衰中毒性休克、中毒性脑病（脑水肿）、中毒性心肌炎胸膜有渗出在应用足量抗生素的同时，可加用激素治疗几种不同病原菌肺炎的特点一、腺病毒肺炎病原：3、7型腺病毒最常见。好发季节：冬春季好发年龄：6个月-2岁。病变：支气管、肺泡间质炎，重者融合、坏死一、腺病毒肺炎临床特点：起病急体温：高热，呈稽留热全身中毒症状重咳嗽、呼吸困难、发绀明显。肺部体征出现较晚，发烧3-4天后才出现肺部湿罗音，肺实变体征。易发生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等。一、腺病毒肺炎X线胸片:较体征出现早；大小不等片影或大片影，伴肺气肿病灶吸收慢二、合胞病毒肺炎病原：合胞病毒多见。好发季节：冬春季。好发年龄：2岁以内，尤其6个月以内多见病变：毛细支气管炎性渗出、水肿二、合胞病毒肺炎临床特点：（1）起病急。（2）体温：不规则热，温度在37-38℃（3）全身中毒症状无或轻。（4）以喘憋、呼气性呼吸困难为主。（5）双肺可闻及密集喘鸣音及细湿罗音二、合胞病毒肺炎X线胸片：肺纹理增