学生跳级留级申请表

10附件3：资阳市雁江区义务教育阶段学生跳级留级申请表姓名唐蕊馨性别女原班级2010级1班身份证号512002200412114129学籍号512002201037520014（留）级后班级2011级1班户口所在地资阳市雁江区小院镇黄桷村8组家庭住址资阳市雁江区小院镇桅子村8组已跳（留）级情况无申请跳（留）级理由因年龄偏小，学业吃力在2011级小1班继续修习。学生签名：家长签名：2012年12月8日20112年12月8日班主任意见班主任（签名）：邱良2012年12月9日学校意见同意留级负责人（签名）：阳伟单位（盖章）：2012年12月9日区级教育行政部门意见负责人（签名）：单位（盖章）：2012年12月9日说明（1）本表一式三份，学生、学校、区教育行政部门各一份。（2）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动操作。