押金收据丢失声明模板

押金收据遗失声明本人，因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为，押金金额为元（大写：元）。开具内容为会员合同押金。因该收据已经遗失，特此声明。并以此声明作为遗失声明办理相关业务。若后期收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务。因此造成的经济纠纷，与贵公司无关，由本公司负责，特此声明。签字：盖章：日期：