发热门诊登记表(1)

是否接触过发热病人到过何地去过哪些人口密集的公共场所乘坐过的交通工具及班次说明：如系未成年患者，则还应登记其监护人的上述相关信息性别年龄序号随访情况体温（℃）症状和体征离院或留观处置情况嵩县闫庄镇卫生院发热病人门诊登记表本次患病前两周内流行病史姓名家庭地址联系电话日期