医疗费用报销申请单

医疗费用报销申请单单位名称：（章）单位编号：参保人员单位填写姓名个人医疗保险编号就诊医院疾病名称参保日期就诊时间申请报销医疗费金额：附单据：张合计（大写）：万仟佰拾元角分医保经办机构审核认定项目医疗费用总额乙类丙类项目医疗费用总额乙类丙类床位费手术麻醉费西药诊疗费中成药其他费用中草药检验费合计医疗费总额减自付金额合计大写：万仟佰拾元角分审核人签字：年月日科长审核意见：年月日主任审核意见：年月日